中国癫痫临床诊疗指南

90mg/d 3~5mg/(kg.d)
极量250mg/次, 15~40mg/L 1~3 500mg/d
1~3
250－300mg/d 4~8mg/(kg.d)
250mg
10~20mg/L 2~3 2~3
常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度
起始剂量
扑痫酮（扑米酮）
成人
50mg/d, 1次 晚服
增加剂量
CZP LEV、OXC
LEV、GBP、 PHT
CZP、VPA、 TPM、LTG LEV、CZP
可以考虑的 可能加重发作的
药物
药物
CBZ、OXC、PHT
CBZ、OXC、PHT
CBZ、OXC、PHT
CZP、PB
PB
CBZ、OXC CBZ、OXC
根据综合征类型的选药原则
癫痫综合征
伴中央颞区棘波的儿童 良性癫痫
• 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，应注意药物疗效及其 不良反应之间的利弊平衡
抗癫痫药物的调整
• 从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或至 最大可耐受剂量。多数患者不需要用至最大可耐受剂量
• 出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减 少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量
成人 儿童
起始剂量
增加剂量
维持剂量
最大剂量
100~200mg/d
<5岁 5mg/(kg.d) 6~12岁 100mg/d
逐渐增加
5~7天增加1次 每2周增加1次
400~1200mg/d
10~20mg/(kg.d) 400~800mg
1600mg/d
400mg 1000mg
1.5mg/d
0.5~1mg/3d
VPA、类固醇、 LTG
VPA、TPM、 CPZ
LEV
LEV、 TPM LEV、 TPM LEV、 LTG
CBZ、OXC CBZ、OXC CBZ、OXC CBZ、OXC
单药治疗的原则
• 强调单药治疗的原则
• 当首选的一种一线药物已达最大可耐 受剂量仍然不能控制发作，可换另一 种一线或二线药物治疗
• 如果两次单药治疗无效，再选第三种 单药治疗获益的可能性很小，预示属 于难治性癫痫的可能性较大，可以考 虑合理的多药治疗。
新型AEDs
（Felbamate－FBM) （Gabapentin－GBP) （Lamotrigine－LTG) （Levetiracetam－LEV) （Oxcarbazepine－OXC) （Tiagabine－TGB) （Topiramate－TPM) （Vigabatrin－VGB) （Zonisamide-ZNS）
• 氯硝西泮目前仍较多的用于肌阵挛发作和一部分难治性 癫癎的治疗，但其镇静作用比较明显，并且有耐受性和 成瘾性，增减剂量均应缓慢进行。
• 用药前仔细阅读药物说明书。
根据发作类型的选药原则
发作类型 一线药物 二线药物
强直阵挛 失神
肌阵挛
强直
VPA VPA、 LTG VPA、 TPM
VPA
失张力
VPA、 LTG
传统 AEDs
（Phenobarbitone－PB) （Phenytoin－PHT) （Carbamazepine－CBZ) （Sodium valproate－VPA) （Primidone－PRM) （Ethosuximide－ESM) （Clonazepam－CZP)
• 非氨脂 • 加巴喷丁 • 拉莫三嗪 • 左乙拉西坦 • 奥卡西平 • 替加宾 • 托吡酯 • 氨己烯酸 • 唑尼沙胺
CBZ、OXC
根据发作类型的选药原则
• 部分性发作的单药治疗： CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP、PHT
• 各种类型的全面性发作的单药治疗： VPA、LTG、TPM、LEV；CBZ、PB、PHT、OXC可用于 全身强直阵挛发作的单药治疗。
• 发作分类不确定： VPA、LTG、TPM、LEV • 部分性癫痫的添加治疗：所有新型AEDs
成人
50mg/d
50mg/2w
100~200mg/d
2
儿童
0.6mg/(kg.d) 0.6mg/(kg.d) 5~15mg/(kg.d)
2
与丙戊酸类药物合用
成人
12.5mg/d
12.5mg/2w 100~200mg/d
2
儿童
0.15mg/(kg.d) 0.15mg/(kg.d) 1~5mg/(kg.d)
生物 利用度 （％）
≧80 ～60 98
～100 ～95
≧90 ≧80 ≧60 ≧50
一级 动力学
是 否 是 是 是
是 是 是 否
蛋白 结合率 （％）
30 0 55 0 40
96 13 0 50
半衰期 血浆达峰 活性代 对肝酶 （h） 浓度时间 谢产物 的作用
（h）
14-25 5-7
15-30 6-8 8-25
4~8mg/d
10岁以下或体重<30kg, 0.03~0.05mg/kg 0.1~0.2mg/(kg.d)
0.01~0.03mg/(kg.d)
/3d
20mg/d
有效浓度
服药次 数
(次/日)
4~12mg/L
2～3
2 3~4
3 20 －90ug/L 2~3
200mg/d 5mg/(kg.d)
逐渐增加 逐渐增加
部分性 CBZ、 (有/无继发 VPA、 全面性） OXC、
LTG
LEV、TPM TPM
LEV、CZP、 LTG LEV、CZP、 LTG、TPM LEV、TPM、 CZP LEV、GBP、 TPM、ZNS
可以考虑的药物 PB、PHT
PB、PHT PB PHT、PB
可能加重发作 的药物
CBZ、OXC、 PB、GBP CBZ、OXC、 PHT、GBP CBZ、OXC
符合某些特殊的癫痫综合征，如： Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉 挛等 • 患者本人及监护人认为再次发 作难以接受
抗癫痫药物的选择
• 根据发作类型和综合征的选药原则 • 部分AEDs可能使某些发作类型加重，应尽量避免使用 • 苯巴比妥：可用于经济欠发达地区，没有条件使用其他
更好的AEDs的惊厥性癫痫患者
现状和总体评估
• 治疗方法以药物为主
• 新诊断患者药物治疗发作控制率 50~80%
• 药物治疗中存在的问题
• 发作分类不正确 • 选择的药物对于发作是恰
当的，但对于治疗的个体 不合适 • 治疗剂量不恰当 • 有明显的副作用，却没有 进行相应的调整 • 治疗缺口达60-70%
• 苯巴比妥 • 苯妥英钠 • 卡马西平 • 丙戊酸钠 • 扑米酮 • 乙琥胺 • 氯硝西泮
传统抗癫痫药的药代动力学特征
生物 一级 蛋白
利用度 动力学 结合率
（％）
（％）
半衰期（h） 血浆达峰 活性 对肝酶的
浓度时间 代谢 （h） 产物
作用
卡马西平 75－85 是 65－85 25-34 (初用药) 4－8 有 诱导
8－20(几周后)
自身诱导
氯硝西泮 >80 是
85
20－60
1－4 有
苯巴比妥 80－90 是 45－50 40－90
维持剂量
逐渐增加
750mg/d
最大剂量 有效浓度 服药次数
（次/日）
1500mg/d
3
儿童
丙戊酸钠 成人 儿童
加巴喷丁 成人
儿童
老人
8岁以下50mg/d, 逐渐增加
375~700mg/d 或
3
1次服5mg/(kg.d);
10~25mg/(kg.d)
8岁以上同成人
5~10mg/(kg.d) 15mg/(kg.d)
减无方致药方 轻药便畸物案 经物对性不简 济之于较良单 负间疗联反， 担的效合应依 。相和用相从
互不药对性 作良小较好 用反；少； ；应 ；
的 判 断 ；
合理的多药治疗
• 两次单药治疗后仍不能很好控制 多药治疗 • 对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的
相互作用有所了解
选择不同作用机制的药物 避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用
伴枕部爆发活动的儿童 良性癫痫
一线药物
VPA、CBZ、 LTB、OXC
VPA、CBZ、 LTB、OXC
二线药物
LEV、 TPM LEV、 TPM
可以考虑 的药物
可能加重发 作的药物
婴儿期严重肌阵挛癫痫 慢波睡眠中持续棘慢波
获得性癫痫性失语 肌阵挛站立不能癫痫
VPA、TPM、 CPZ
VPA、类固醇、 LTG、CPZ
• 合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效， 减少不良反应表现
• AEDs治疗失败
－ 检查患者的依从性 － 重新评估癫痫的诊断 － 选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作
控制或最大可耐受剂量
常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度
卡马西平 成人
儿童
氯硝西泮 成人 儿童
苯巴比妥 成人
儿童 苯妥英钠
传统抗癫痫药的作用机制
卡马西平
电压依赖 增加脑内或 选择性增强 直接促进 钙通道阻滞 其它
性的钠通 突触的 GABAA介 氯离子的
剂
道阻滞剂 GABA水平 导的作用
内流
++
？
+Fra Baidu bibliotek
苯二氮卓类
++
+（L型）
苯巴比妥
+
+
++
？
苯妥英钠
++
？
+
扑米酮
+
丙戊酸钠
？
+
+
++
？
？
+（T型） ++
新型抗癫癎药的作用机制
中国癫痫临床诊疗指南
劳动和社会保障部 卫生部
中华医学会 中国抗癫痫协会
抗癫痫治疗的原则
癫痫的治疗可参照下列程序进行
病因治疗
单次发作的治疗
发作期治疗
药物治疗
癫痫的治疗
癫痫持续状态的治疗
普通癫痫的治疗
发作间期的治疗
难治性癫痫的治疗
手术治疗
癫痫的药物治疗
现状和总体评估
• 治疗方法以药物为主 • 新诊断患者药物治疗发作控制率 50~80% • 药物治疗中存在的问题
托吡酯
++
+
+
氨己烯酸
++
+ （N型）
++
＋（N，P型）
+
+ （L型）
+
唑尼沙胺 ++
？
＋＋（N，P，T型）
抗癫痫药的药代动力学特征
理想的AEDs应具有以下特征：
- 生物利用度完全且稳定 - 半衰期较长，每日服药次数少 - 一级药代动力学特征，即剂量与血药浓度成比例变化 - 蛋白结合率低，并且呈饱和性 - 无肝酶诱导作用 - 无活性代谢产物
1－6 无 诱导
苯妥英钠 95 否
90
12-22
3-9 无 诱导
扑米酮 80~100 是 20-30
10-12
2-4 有 间接诱导
丙戊酸钠 70-100 否 90-95
8-15
1-4 有 抑制
新型抗癫痫药的药代动力学特征
非氨脂 加巴喷丁 拉莫三嗪 左乙拉西坦 奥卡西平
替加宾 托吡脂 氨己烯酸 唑尼沙胺
逐渐增加
600~1200mg/d
20~30mg/(kg.d) 15~30mg/kg/天
1800mg/d 50~100mg/L 2~3 2~3
300mg/d
300mg/d
900~1800mg/d 2400~360
3
0
mg/d
12岁以下剂量未 定，12岁~18岁 剂量同成年人
首次剂量由肌肝 清除率决定
30－90mg/d
1-4 2-3 2-3 0.6-1.3 4.5-8
有 抑制
无
无
无
无
无
无
有 弱诱导
4-13 0.5-1.5
无
无
20-30
2-4
无 抑制
5-8
1-3
无
无
50-70
2-6
无
无
开始药物治疗的指征
• AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用 • 在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗 • 一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗 • 发作间歇期太长（1年以上甚至更长）， 可以暂时推迟
非氨脂
电压依赖 增加脑内或 选择性增强 直接促进 性的钠通 突触的 GABAA介 氯离子的 道阻滞剂 GABA水平 导的作用 内流
++
+
+
钙通道阻滞剂 + （L型）
其它 +
加巴喷丁
？
？
＋＋（N型，P/Q型） ？
拉莫三嗪 ++
+
＋＋（N，P/Q，R， + T型）
左乙拉西坦
？
+
奥卡西平 ++
？
替加宾
++
根据综合征类型的选药原则
癫痫综合征
一线药物
儿童失神 青少年失神 青少年肌阵挛
VPA、LTG VPA、LTG VPA、LTG
仅有全面强直阵 VPA、CBZ 挛发作
部分性癫痫
VPA、CBZ、 TPM、LTG、
OXC
婴儿痉挛
类固醇
L-G综合征 VPA、TPM
二线药物
LEV、TPM LEV、TPM LEV、TPM、
常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度
起始剂量
拉莫三嗪单药治疗
成人
50mg/d
增加剂量 25mg/w
维持剂量
最大剂量
有效 服药次数 浓度 （次/日）
100~200mg/d 500mg/d
2
儿童
0.3mg/(kg.d) 0.3mg/(kg.d) 2~10mg/(kg.d)
2
与肝酶诱导类的AEDs药物合用
药物治疗 • 有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDs治疗。
开始药物治疗的指征
• AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用
• 在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDs治疗
• 一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗
• 发药作物间治歇疗期太长（1年以•• 上并有甚非预至真示更正再长的次）首发，次作可发风以作险暂的时因推素迟 • 有明确促发因素的发作•，并典不型需的要临立床刻表开现始及A脑E电Ds图治特疗征。