神经系统检查

第九章神经系统检查

第一节脑神经、运动功能及感觉功能检查

【学习要求】

•掌握脑神经检查的基本方法及结果判断。

•了解运动功能的检查方法及结果判断。

•了解感觉功能的检查方法。

【内容精要】

一、脑神经检查：

•嗅神经：以特殊气味的物品分别测试双侧嗅觉，引起嗅觉障碍提示同侧嗅神经损害，可由创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。

•视神经：检查包括视力、视野、眼底检查等。

•动眼、滑车、展神经：这三对脑神经同司眼球运动，合称眼球运动神经。

上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下运动受限，均提示动眼神经麻痹。眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经损害。眼球向外转动障碍提示展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。

•三叉神经：面部感觉及咀嚼运动由三叉神经支配。

•面神经：面神经主要支配面部表情肌和具有味觉功能。观察鼻唇沟是否变浅，口角有无低垂或歪向一侧。面神经损害时，舌前2/3味觉丧失。

•位听神经：包括前庭及耳蜗神经。检查包括听力及前庭功能检查。

•舌咽、迷走神经：询问有无吞咽困难、呛咳，观察腭垂是否居中，咽反射及舌后1/3味觉是否正常。

•副神经：检查胸锁乳头肌与斜方肌是否萎缩，耸肩及转颈运动是否正常。•舌下神经：观察舌肌有无萎缩，伸舌有无偏斜。

二、运动功能检查

•肌力：分六级。

单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎

偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。

交叉性偏瘫：为一侧偏瘫及对侧脑神经损害。

截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。

•肌张力：肌张力增高分为痉挛性及强直性，分别为锥体束及锥体外系损害所致。

肌张力降低见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。

3.不随意运动：是随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。包括震颤、舞蹈样运动及手足徐动等。

4.共济运动：包括指鼻试验、跟-膝-胫试验、闭目难立征及快速轮替动作等。

三、感觉功能检查

•浅感觉：包括痛觉、触觉及温度觉。

•深感觉：包括运动觉、位置觉及震动觉。

•复合感觉：是指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉等，也称皮质感觉。

四、自主神经功能检查

•眼心反射：眼球加压20-30秒后，心率减慢10-12次/分，减慢超过12次提示副交感神经功能增强，心率加快提示交感神经功能亢进，迷走神经麻痹则无反应。

•卧立位试验：由卧位到立位脉率增加超过10-12次/分为交感神经兴奋性增强，由立位到卧位，脉率减慢超过10-12次/分则为迷走神经兴奋性增强。

•皮肤划痕试验：用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕（血管收缩）高出皮面，以后变红属正常反应。如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现且持续时间长，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。

•自主神经对内脏器官的作用：见下表。

内脏器官自主神经

交感神经副交感神经

瞳孔散大缩小

唾液腺分泌少量粘稠唾液分泌大量稀薄唾液

心心率加快心率减慢

冠状动脉扩张无明显作用

其他动脉收缩影响很小或无

皮肤血管收缩扩张

支气管扩张，粘液分泌减少收缩，粘液分泌增多

胃肠道蠕动减慢，分泌减少蠕动加快，分泌增多

膀胱内括约肌收缩，排空抑制内括约肌舒张，排空加强

肾上腺髓质分泌增多髓质分泌减少

汗腺泌汗增多泌汗减少

第二节神经反射检查

【学习要求】

1掌握神经反射的检查方法及临床意义。

【内容精要】

反射是通过反射弧完成的，一个反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器等部分。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。反射活动受高级中枢控制，如锥体束以上有病变，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位，将反射分为浅反射，深反射二部分。

一、浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应称为浅反射：

1 角膜反射被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。

刺激—侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。

反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核----眼轮匝肌作出反应

直接与间接角膜反射皆消失→见于患者三叉神经病变(传入障碍)

直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）

角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。

②腹壁反射

方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩。

上部腹壁反射消失—定位于胸髓7～8节病损

中部腹壁反射消失—定位于胸髓8～10节病损

下部腹壁反射消失—定位于胸髓11 ~12节病损

上、中、下腹壁反射消失—昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。

一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。

3. 提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。

双侧反射消失见于：腰髓1～２节病损。

一侧反射减弱或消失见于锥体束损害多或少、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。

二 . 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的。

1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。

2.肱三头肌反射：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。

3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5～８节。

4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在国窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。

有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢L2-4。