临床流行病学与循证医学-绪论

V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
17
发展史
20世纪30年代，耶鲁大学John
R
Paul提出临床流行病学(Clinical Epidemiology)的概念，认为临床 流行病学是为临床医生和研究者提 供服务的方法学。
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 18
发展史

20世纪70年代，McMaster大学David L. Sackett和Robert H. Fletcher等一批 专家将流行病学和统计学方法与临床 研究相结合，提出以DME为代表的临 床流行病学学科构架。
循证医学

1992年JAMA杂志上发表了第一篇循证医学 (Evidence–Based Medicine，简称EBM)论 文，从医学教学的需求出发提出EBM的理念。 随后出现了Meta分析、系统综述等方法，目 的是为了更好地帮助医生做好临床决策，为 患者提供更好的服务。
V1.0
循证临床实践——绪论
2
案例

当时猪流感尚未进入我国，在出入境检 疫和医院等关键部位加强监控，及时发 现和处理输入性猪流感病例，避免猪流 感病毒在我国人群中的播散，成为当时 防控猪流感的重点工作。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
3
案例

5月初，正在三线值班的协和医院感染 科刘晓清教授接到急诊科电话，通知有 两位来自美国的年轻旅游者发烧就诊， 请刘教授到急诊科会诊。怎么办，直接 去急诊看病还是做点准备？
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
4
案例

刘教授接到电话后做的第一件事情是打 开电脑，她在网上找到了几天前刚发表 的临床研究论文，总结了墨西哥和美国 600多例“猪流感”病例的临床特点、治 疗方法和治疗结果。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
5
案例

刘教授用了大约15分钟检 索并看完论文，拿起听诊器 直奔急诊室。
V1.0
研究方案 数学模型 研究结果解读 ……
33
绪论——临床流行病学与循证医学
临床研究

临床研究是以疾病的诊断、治疗、预 后、病因和预防为主要研究内容，以 患者为主要研究对象，以医疗服务机 构为主要研究基地，由多学科人员共 同参与组织实施的科学研究活动。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
30
临床研究过程
临床研究可以分为三个阶段： ⑴顶层设计(立项前) ⑵实施方案的设计与实施 ⑶分析、总结和撰写论文
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 31
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
32
回答哪些问题
临床问题 科学问题 工作假说 因果关系模型
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
44
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
45
队列研究方案
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
临床研究平台

临床研究的本质是将临床工作平台改 造成为能够满足临床研究需要的平台， 是临床医生建立自己的“实验室”，将临 床研究与临床工作紧密结合起来，互 相促进，共同提高的过程。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
38
临床研究目标
病因问题——病因研究 诊断问题——诊断研究 治疗问题——治疗研究 预后问题——预后研究 预防问题——预防研究
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
25
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
26
Meta分析

Meta分析是一种将相对同质数据合并在一起进行 综合评价统计学方法，在合并数据的基础上依据 数据的特点做一些权重调整。Meta分析应用于临 床文献评价是将多个类似的临床研究合并，形成 一个综合分析结果，相当于医生看了多篇文献后 在头脑中形成的认识，进而用这样的综合分析结 果帮助医生更好地做出临床决策。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
12
Clinical Epidemiology
临床流行病学
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 13
临床流行病学

临床流行病学作为一门独立的学科，必 须有学科领域，有独特的理论体系、方 法学体系和技术体系。早期临床流行病 学的学科体系以解读论文和临床研究过 程为核心设计，简称DME。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
22
The Rational Clinical Examination
Evidence-Based Medicine
A New Approach to Teaching the Medicine
Evidence Based Medicine Working Group JAMA 1992; 268(17):2420-5
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
14
临床研究的基本过程
在临床实践中 发现和提出问题 临床研究设计
(Design)
查阅国内外 相关文献 收集临床资料
(Measurement)
提出工作假说
(Hypothesis)
统计分析
(Statistics)
统计学评价和专业评价
(Evaluation) V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学
撰写论文
15
DME
D―Design
(设计) (测量)
M―Measurement E―Evaluation
(评价)
16
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
DME

临床流行病学将临床研究过程中的三个 环节(DME)抽提出来，作为学科的主要 构架。这三个环节在掌握读论文的方法， 将研究结果与临床实践结合解决临床实 践问题方面具有重要的价值。
需要相应的方法学帮助克服பைடு நூலகம்难。
患者作为研究对象使研究受到伦理限
制，许多想法不能做。
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 36
临床研究特点3

多学科进入临床研究领域。
多学科理论、方法、技术进入临床研
究领域。
多学科智力资源和人力资源进入临床
研究领域，帮助医生做临床研究。
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 37
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
19
发展史
20世纪80年代，在世行贷款和洛
氏基金会的资助下，我国派出了4 位临床专家和流行病学专家到加拿 大McMaster大学学习临床流行病 学，将临床流行病学引入我国。
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 20
发展史

1982年成立了国际临床流行病学工作网 (INCLEN)。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
8
讨论

刘教授利用文献看可疑猪流感病例的案 例给我们的启示是，临床实践能力的提 高除了直接经验的积累使用外，间接经 验的获取和使用是另一条途径。过去被 忽视，现在可以重视并加强。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
9
获取和使用间接经验

上世纪60年代David L. Sackett提出能否通过获 取间接经验能力的方法 提高医生临床实践能力 的设想，并付诸实践。
24
循证医学王吉耀

循证医学即遵循证据的临床医学。其核心思想是医 务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临 床研究得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治 病人。循证医学是一种理念，是一个将最佳证据与 医师的临床经验以及病人的需求和价值观三者结合 起来对病人进行最有利的临床决策的过程，而不是 指某一特定的内容。
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 39
研究一个问题
诊断、治疗、预后、病因和预防是
临床研究永恒的主题。
临床问题错综复杂，许多问题都需
要研究，但不可能在一个研究项目 中回答所有问题。
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 40
研究一个问题
一个临床研究课题应集中研究和回
答一个问题。在诊断、治疗、预后、 病因、预防这五个方向中选择一个 作为课题的研究方向，进一步找到 其中一个“点”组织开展研究。
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 41
研究一个问题
在立项、方案设计、分析总结、论
文撰写的过程中，集中力量回答一 个问题，把研究的边界界定清楚， 把规律梳理清楚，是提高临床研究 质量并取得成功的要点。
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 42
临床研究方案
在长期临床研究实践中已经形成了

1989年成立了中国临床流行病学工作网 (CHINACLEN)。

1993年成立了中华医学会临床流行病学分 会。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
21
学科定位的延伸

临床流行病学源于提高医生临床实践能 力的需求。人们发现DME中的“E” (结 果评价)与解决临床实际问题密切相关， 需要研究和解决许多问题，进而将“E” 延伸拓展为循证医学。
一批行之有效的学术界公认的研究 方案，可以支持研究者在复杂的临 床环境中开展研究，并保证研究结 果的科学性。
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 43
临床研究方案

队列研究(cohort study) 病例-对照研究(case-control study) 现况研究(cross-sectional study) 随机对照研究(randmized controlled trial，简称RCT)
34
临床研究特点1

临床研究是临床医务人员的研究。
围绕临床工作中遇到的问题开展研究。 利用临床工作条件开展研究。患者+平
台，临床资料+生物样本。
少花钱，多办事。
V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 35
临床研究特点2

在复杂环境中开展研究受多种限制。
复杂的环境与简单的研究之间有矛盾，
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
10
读论文是关键

Sackett发现临床研究论文中包含了大 量临床间接经验。必须学习掌握读论文 的技巧，才能从论文中提取有用的信息， 才能提高获取和使用能力临床间接经验 的能力。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
11
形成临床流行病学

Sackett发现能够帮助医生提高读论文 能力的专家主要是流行病学专家和统计 学专家。在实践磨合后逐渐形成一套培 训临床医生的方法，上升为学科，命名 为《临床流行病学》。

临床流行病学和循证医学的定位是临床 医学的两门基础学科，与诊断学相似。 即医学生要进入临床学习首先要求学习 诊断学；医学生要进入临床实践要学会 获取和使用临床间接经验，必须学习临 床流行病学和循证医学。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
29
覆盖临床研究全过程

早期临床流行病学是DME，覆盖临床 研究三个环节。近年来将DME扩展至 临床研究全过程，使临床流行病学能够 为临床研究提供共性理论、方法、技术 支撑和服务，又称临床研究方法学。
绪论
——临床流行病学与循证医学
赵一鸣
北京大学第三医院 临床流行病学研究中心
案例

2009年墨西哥猪流感(甲型H1N1流感) 在墨西哥爆发，至4月29日，已有近 2000人发病住院，150人死亡，全国所 有学校停课至5月6日。同期猪流感在美 国、以色列、西欧等地相继爆发。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
该Group主要由McMaster University、Queens University、 University of Toronto、University of North Carolina、University of Ottawa、Centre de Medicine Trezentize和University of Texas的 30位临床、临床流行病、生物统计专家，其中某些专家还在一些重 要的基金会中担任职务。 V1.0 绪论——临床流行病学与循证医学 23
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
6
案例

这个案例中给人印象深刻的一点是，刘 教授在没有诊疗猪流感病例经验时，面 对可能患猪流感的就诊患者首先做的工 作是查找文献资料，用文献中的临床间 接经验弥补自己缺少直接经验的不足。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
7
讨论

刘教授利用文献提高临床实践能力的原 因是，她不仅是一位优秀的临床医生， 同时是一位优秀的临床流行病学和循证 医学专家，熟悉循证临床实践的技术路 线并具备相应的实践能力。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
27
小结

临床流行病学和循证医学是一个完整的 体系，其形成和发展始终围绕着解决临 床实践中如何更好地获取和使用临床间 接经验的共性方法学问题。临床流行病 学出现在先，循证医学是从临床流行病 学中的“E”发展而来。
V1.0
绪论——临床流行病学与循证医学
28
小结