拔牙术5 拔牙并发症

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(七)邻牙或对颌牙损伤
1. 邻牙大面积龋坏，修复体---术前解释 2. 安放牙钳---长轴一致，钳喙过宽 3. 牙挺---邻牙支点 4. 脱位力需控制，保护
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(七)邻牙或对颌牙损伤
术前仔细检查，尤其是大面积龋坏、做冠修复者 选用合适的器械 对邻牙损伤的可能性 牙齿松动后再做牵引；牵引力要适中； 左手的保护
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㈡拔牙后感染
原因： ⒈ 常规拔牙少见 2.异物残留：牙碎片、结石、肉芽等 3.拔牙亦可引起间隙感染,尤其是有感染的患牙 症状： 慢性感染-创口不适；创口愈合不良；牙龈红肿、 疏松、，可有脓性分泌物。X线：牙槽窝底有高密度 的碎片影
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（一） 晕厥
突发的、暂时性的意识丧失；一过性的中枢缺血所致。 多由恐慌、饥饿、疲劳、疼痛、系统病、体位不良等引 起。 前驱症状：头晕、恶心、胸闷、面色苍白、四肢厥冷、 脉快而弱、呼吸困难等； 症状：血压急剧下降、心率减慢、短暂意识丧失等。
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（五）口腔上颌窦交通
⑶大穿孔（＞7mm）
①邻近组织瓣，降低颊侧牙槽骨； 转移临近组织关闭穿通口；骨的支持；无张 力 ②术后注意事项（同上）
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（六）颞下颌关节脱位
原因： 张口时间长；操作时间长，习惯性脱位 拔牙时的摇动、锤凿 防治：左手支持、固定下颌骨 流质饮食；局部热敷
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（一） 晕厥
处理：停止手术、放平体位、头低位、松解衣口、 保持呼吸道通畅、芳香氨乙醇或氨水刺激；刺人中；吸 氧；补液 预防：详细询问病史、消除情绪、避免空腹手术等
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（二 ）牙根折断
原因： 1 钳喙的位置：牙体长轴、牙颈部 2 拔牙钳的选择 3 牙体情况：是否做过充填、是否有龋坏、是否是死髓、是否做过 塑化或根充、是否有楔缺等 4 牙根解剖特殊：多根、根过大弯曲、根端肥大等 5 根周的病理变化：致密性骨炎、根的纤维黏连等 6 牙体松解过程用力不适：过大、旋转等。
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（四）骨组织损伤
1
牙槽骨折断 预防及处理： 拔出脱位方向要正确；力量要适中 如骨板折断后一半以上已无骨膜附着 －－最好去除；修 正锐利的边缘 如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合 －－使其愈合
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（四）骨组织损伤
2 下颌骨骨折
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㈠拔牙术后出血
原发性出血：拔牙后当日，取出压迫棉卷后，
牙 牙槽窝出血未止，仍有活跃性出血
类型
继发性出血：拔牙出血当时已停止，以后因
创口感染等其他原因引起的出血。
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㈠拔牙术后出血
全身因素引起的原发性拔牙后出血
---应以预防为主 处理：局部 检查血凝块、活跃出血点 判断出血原因
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（三 ）软组织损伤
⒈牙龈撕裂 原因： ⑴ 分离不彻底 ⑵ 牙钳夹住不准确 (3)器械滑脱，用力时机不当 （4）器械选择不当 （5）术中操作不当，使用暴力
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（三 ）软组织损伤
后果： ⑴ 术中、术后出血 视野不清、患者紧张导致大出血而致的休克。 处理及预防： ⑴ 分离彻底；及时发现，分离后再继续拔 牙 ⑵ 撕裂后如有明显出血要缝合 （3）电凝 （4）操作时选用适合器械，分离仔细。
根尖挠刮时，根尖进入 上颌窦
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（五）口腔上颌窦交通
后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘 预防： ⑴上颌磨牙拔除困难时，用翻瓣去骨及分根法拔 除。 ⑵疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。
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（五）口腔上颌窦交通
处理： ⑴小穿孔（≤2m） ① 常规处理 ② 抗生素 ③ 勿用鼻腔鼓气 ⑵中穿孔（2~6mm） ① 拉拢缝合；“8”字形缝合 ②滴鼻剂、鼻腔喷雾可以减轻充 血的药剂
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本节内容
掌握拔牙术中的各类并发症的病因、临床表现；掌握拔 牙术后反应和并发症的病因、临床表现；掌握干槽症的 定义、临床表现 熟悉干槽症的各类假说理论 了解并发症的相关解剖知识、应急处理；干槽症的临床 处理。
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一 拔牙术中并发症
2 邻近软组织损伤
临床表现：术后出现出血、疼痛、肿胀、张口困难、感 染等 处理：小的伤口可不预处理；出血明显的可缝合；抗生 素预防感染 预防：使用器械时要有稳定的支点；控制拔牙用力；翻 瓣时要充分避免过度牵拉。
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（四）骨组织损伤
1 牙槽突骨折 原因：突然使用暴力致一侧骨板折断。 常见牙位： 上颌尖牙 ：唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根 阻力大 上颌第一磨牙: 頰，腭根分叉大，頰侧骨板 薄 上颌第三磨牙:上颌结节骨疏松，与骨粘连 下颌第三磨牙：舌侧骨板比较薄，易折断
认识其不可避免性:是临床医生必须考虑的问题之一， 如何与患者交流和沟通手术的风险；如何预防其发生； 发生之后的处理；从侧面体现一位医生的从业经验和价 值。 职业原则要严格遵守：术前检查仔细、全面检查；熟悉 术区的解剖；术前交流充分；可以把病情想的复杂一点； 想好对策及处理方法；操作中坚持外科治疗原则和无菌 原则。 心态坦然面对 对自己的能力充分认识到，做到“心 知”；充分借助辅助检查，做到“肚明”；对待并发症 要“镇静”，积极应对和处理。
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㈠拔牙术后出血
继发性拔牙后出血 牙槽窝内血凝块受损造成 处理：同前
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㈠拔牙术后出血
处理：
全身性出血在积极处理局部的因素上必须结合全 身处理，必要时可以输血、输液。 由于血液溶解在唾液中，患者误认为是出血，引 起恐慌、应进行安慰，稳定情绪。 根据不同原因可以采取清理牙槽窝、压迫、缝合 、填塞（碘仿纱条或者明胶海绵）。 病人观察30min后离院 血液可以进入相近组织间隙内，引起血肿、瘀斑 、肤色改变。应进行解释说明。理疗。
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（三） 软组织损伤
2 邻近软组织损伤
包括:
下唇损伤:麻醉状态下患者无知觉；过度牵拉； 软组织刺伤：支点不牢，器械损伤； 行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂使用：骨钻去 骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入 软组织保护不足，如舌体损伤
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（三） 软组织损伤
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（十）术中出血
⒈预防 实验室检查 把握拔牙适应征 ⒉术中出血的处理 压迫 结扎
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二．牙拔除术后反应和并发症
拔牙术后反应是指拔牙术对组织的创伤所引起 的疼痛、肿胀，是组织正常的应急反应。 并发症是与手术有直接相关的病症，不加处理 可以引发不良后果。肿胀和疼痛是各类并发症的首 发和主要症状
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（八）神经损伤
下牙槽神经损伤
原因：90%发生在拔下颌阻生智齿时；由于牙 根与下齿槽神经管比较近、比较难拔的牙、深部 掏根时、拔牙时使用的暴力。 症状：术后出现下唇及颏部麻木或感觉异常 处理、预后：可给与VitB1和VitB12口服；有 望在半年内恢复，但也有相当一部分不能恢复。
全身 出血量、血压、脉搏、心率
会诊 相关科室 辅助检查 血常规 凝血常规
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㈠拔牙术后出血
局部因素引起
①软组织撕裂 ②牙槽骨内残留炎性肉芽组织 ③牙槽内小血管破裂 ④牙槽骨骨折 ⑤血凝块未能有效形成
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㈠拔牙术后出血
临床表现： 血凝块高出牙槽窝表面，渗血。 处 理： 清除—缝合—压迫—碘仿纱条
㈡拔牙后感染
处理： 1.局麻下，彻底清创，去除异物及肉芽组织，冲洗 创口，形成新的血凝块。 2.减少损伤 预防：主要预防感染的措施是拔牙后仔细清理拔牙创。
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（八）神经损伤
下牙槽神经损伤 预防：⒈ 术前X线评估
判断牙根与神经管的位置；必要时可做 CBCT进一步进行判断。 ⒉ 取断根技术 尽量减少对根尖部的垂直用力；减少盲”拔” 治疗：⒈予预防水肿及减压药 地塞米松、地巴唑 ⒉予促神经恢复药 ⒊理疗
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第六节
牙拔除术的并发症
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内容复习
1 上颌第三磨牙拔除的适应症 2 上颌第三磨牙阻生的位置主要有哪些？ 3 简述上颌第三磨牙阻生拔除与下颌第三磨牙拔除的区 别有哪些？ 4 简述上颌尖牙阻生的原因 5 上颌阻生尖牙的分类有哪些？ 6 上颌阻生尖牙常见哪一侧阻生？如何定位？ 7 简述上颌尖牙的拔除步骤 8 简述拔牙创愈合的过程
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（二 ）牙根折断
处理：原则尽量拔出；如邻近上颌窦、下颌神经管及创 伤比较大时可以缓拔或不拔除。如病人身体条件不允许 也可以停止拔牙。 预防：掌握各类牙的拔牙技巧；准确检查和分析病人情 况；不断的总结经验；熟练掌握各类牙的解剖。
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（九）断根或牙移位
原因 盲目操作，器械顶在断根的断面上；发生断根移位的地 方多有解剖上的薄弱点 分为以下几种情况： ⒈ 断根进入上颌窦、鼻底
上颌窦底过低；根尖周的破坏；上颌阻生牙
⒉ 上颌第三磨牙断根进入颞下间隙 位置：多在翼外板的外侧、翼外肌的下方。
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（十）术中出血
⒈预防 ⑴病史了解 ①出血史 ②家族史 ③了解病员药物使用情况“5A药物” ④了解可能引起出血的一些全身疾病
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（十）术中出血
阿司匹林（Aspirin）：影响血小板，使它在小动脉中的聚集 及堵塞功能降低。 抗凝剂（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病 患。 广谱抗生素（Antibiotic）：可抑制肠道菌丛，使维生素 K生 成减少，进而使依赖维生素K而产生的凝血因子 减少。 酒精（Alcohol）：长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依 赖肝脏合成的凝血因子减少。 抗癌药（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成减少。
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（八）神经损伤
鼻腭神经和颊神经损伤 多发生在翻瓣术时；损伤时可有明显出血 颏神经损伤 原因：颏孔周围的手术及器械滑脱；术中的牵引与挤 压 症状：颏神经支配区麻木感
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（八）神经损伤
颏神经损伤 预后：与神经是否切断与关。 预防：必须作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位于 前方。 舌神经损伤 原因：远中切口偏舌侧;舌侧骨板骨折；器械滑脱 症状：术侧舌前2/3麻木
原因： 1. 下颌角部骨折 下8阻生；暴力拔牙 2. 原来就存在病理性骨质疏松状态。 预防： 仔细分析牙齿的位置；阻力的原因；避免暴力 处理 尽早发现；按颌骨骨折处理
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（五）口腔上颌窦交通
原因： （1） 解剖因素: 根尖与上颌窦仅有一薄层 或无骨相隔； （2）操作因素：取断根时用力不当 （3）根尖周病变导致根尖区骨质变薄或丧失
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（九）断根或牙移位
原因：上颌结节骨质疏松，用力不当时，断根或牙突破骨板和 骨膜被推入颞下间隙。
处理：6周后，牙可被纤维组织包绕而相对稳定。此时再进行 手术。
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（九）断根或牙移位
⒊ 进入下颌舌侧骨膜下或穿破骨膜进入舌下间隙或下颌下 间隙、咽旁间隙 原因：下颌骨舌侧骨板越向后越薄；解剖异常；用力 不当；进入舌侧。 处理：⑴在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出 ⑵在骨膜下，手指固定，去除骨板后止血钳钳 取 ⑶进入间隙内，距离牙槽窝比较远；舌侧翻瓣 入路；直接粘膜切开入路；6周后再取 预防：避免使用向根方的压力 ；直视下手术；所有器 械的刃部进入牙周膜