胆囊癌护理查房

手术步骤
• ２．切开腹膜后，依次检查腹膜及腹膜腔内各脏器有无转 移，检查胆囊颈部，肝门，肝十二指肠韧带，十二指肠后， 胰头上缘，肝动脉周围，脾门部肠系膜根部，腹腔动脉周 围，主动脉旁等处有无淋巴结转移，然后决定根治性治疗 切除的范围和步骤
手术步骤
• ３用肝脏拉钩将右肋缘尽量向前，上方拉开，用湿盐水纱 布垫将胃及小肠向腹腔左侧及下方推开，便可以较清楚地 显露肝门部的整个肝下区，剪开十二指肠外侧腹膜，将十 二指肠降部及胰头略加游离，以便于切除十二指肠后胆总 管旁淋巴结
临床表现
• • • • • • • • • • 1.右上腹疼痛 由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似。开始为 右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 2.消化不良 消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质 进行消化所致。 3.黄疸 黄疸往往在病程晚期出现。癌组织侵犯胆管引起黄疸。同时伴有消瘦、乏力 甚至出现恶病质,皮肤、黏膜黄染，伴皮肤瘙痒。 4.发热 部分病人出现发热。 5.右上腹肿块 右上腹或上腹部出现肿块。是因为肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大；如侵 犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤侵及肝胃胰也可出现相应部位包块。
病史介绍
5.辅助检查：青阳县医院2014年05月23日血常规WBC 15.86×109/L,N 81.94%，HGB 118g/L，PLT 152×109/L； 上腹部CT平扫+增强示：肝右叶脓肿，胆囊炎伴结石，胆 总管稍扩张，胰腺外形稍大；肿瘤五项正常。06月19日腹 部CT平扫示：肝右叶脓肿较前范围稍大；胆囊炎较前明 显，胆囊结石，胆总管稍扩张同前大致相仿。 • 二、初步诊断：1.肝脓肿 • 2.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作 •
胆囊癌Nevin分期
• （Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作 的分期，1976） • Ⅰ期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。 • Ⅱ期：侵及肌层。 • Ⅲ期：癌组织侵及胆囊壁全层。 • • Ⅳ期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。 • Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。
疾病相关知识
胆囊癌（carcinoma of gallbladder）是胆道最常见的恶性 病变，９０％的病人发病年龄超过５０岁，平均５９．６ 岁，女性发病约为男性的３～４倍，国内统计约占肝外胆 道癌的２５％，占胆道疾病的构成比为０．４％～３．８ ％ • 肝外胆道癌包括胆囊癌，肝外胆管癌两大内容。 • 胆囊癌一般包括来自胆囊底部，体部，壶腹部和胆囊颈管 的癌 • 胆囊癌当侵犯至胆囊壁肌层是，早期便可发生淋巴结转移， 最初常是发生在胆囊颈部淋巴结，然后沿胆总管右侧的淋 巴结转移
禁忌症
• • • • • １.已有腹腔内及远处广泛转移 2. 已有腹膜，网膜上转移 ３．肝十二指肠韧带浸润，呈冷冻状 ４．肝脏转移 ５．高龄，体弱及有重要器官的严重疾病不适宜手术
术前准备
一般胆囊切除准备 肝脏的Ｂ超，ＣＴ等以除外肝内及肝外的转移 重要器官的功能检查，包括心血管，肺，肝，肾， 胃肠道，凝血象 使用预防性抗生素 术前放置胃肠减压管 术中留置导尿
胆囊癌TNM分期
• • • • • • • • • • T1 ：肿瘤侵犯胆囊壁。 T1a：肿瘤侵犯粘膜。 T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。 T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。 T3：浆膜和（或）1个器官被累及（肝脏浸润≤2cm）。 T4：2个或多个器官累及，或肝脏肿块>2cm。 N1a：胆管、十二指肠韧带淋巴结转移。 N1b：其他区域淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。
病史介绍
3.入院查体：T：36.0℃ P：109次/分 R：20次/分 BP：119/76mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等， 步入病房，查体合作。皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结未及肿 大，颈软；胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未及啰音；心 律齐，未及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，神经系统检查 未见明显异常；肛门外生殖器未检。 • 4.专科检查：皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，右上腹及 剑突下轻压痛，无反跳痛，Murrphy征可疑阳性，未及包 块，肝区叩击痛（+），肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常。 •
手术步骤
• 5.向上方逐步解剖分离肝动脉，胆总管，门静脉以外的淋 巴，神经，纤维，脂肪组织，达肝管分叉处，肝横沟部。 切断胆囊管并将断端送冷冻病理切片检查；向上，沿肝总 管分离胆囊三角处的淋巴，脂肪组织，注意勿损伤肝右动 脉，门静脉右干和右肝管；妥善结扎，切断胆囊动脉。至 此，需要保存的肝十二指肠韧带上的重要结构便与需要切 除的组织完全分开
手术步骤
• 4.在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，一次分 离出肝固有动脉，胆总管，门静脉主干，分别以细硅胶管 将其牵开以利于解剖肝十二指肠韧带上淋巴脂肪组织。在 分离胆总管时应特别注意避免损伤并保护其血液供应主要 是从下方向上。在胆管径的3点钟和9点钟位置上，畅游2 支较粗的动脉。直接创伤和缺血均可导致手术后胆管狭窄。
病史介绍
三、诊断依据： 1.病史：腹痛伴寒战、高热1月 2.体检：皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，右上腹及剑突下 轻压痛，无反跳痛，Murrphy征可疑阳性，未及包块，肝 区叩击痛（+），肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常。 3.辅检：外院B超检查示：血常规WBC 15.86×109/L,N 81.94%，HGB 118g/L，PLT 152×109/L；上腹部CT平扫 +增强示：肝右叶脓肿，胆囊炎伴结石，胆总管稍扩张， 胰腺外形稍大。
病因
• 胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石 共存，结石的慢性刺激是重要的致病因素
胆囊癌病理
• 胆囊癌分为腺癌及鳞状细胞癌两型，其中前者约占71%-90%，后者不到10%。而腺癌又分为以下几种： • 1.乳头状腺癌 可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊 腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染。 肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似 胆囊脓肿或积液。 • 2.浸润型腺癌 较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小， 胆囊壁变硬且增厚。 • 3.硬化型腺癌 可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发 生梗阻。 • 4.粘液型腺癌 肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。
实验室检查
• • 1.B超声检查 B超检查简便无损伤，可反复使用，是首选检查方法。内镜超声用高频率探头 仅隔着胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描明显提高胆囊癌的检出率，能进一步 判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。 2.CT扫描 CT扫描对胆囊癌的影像改变可分三种类型： （1）壁厚型 胆囊壁局限或弥漫不规则增厚； （2）结节型 乳头状结节从胆囊壁突入胆囊腔存在； （3）实变型 因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿 块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示
手术步骤
• 6.楔形切除肝中部的肝组织连同在位的胆囊。在预计切除 线上以电刀烙上印记，以肝门止血带或分别控制肝动脉及 肝静脉，沿切开线切开肝包膜，钝性分离肝实质，所遇肝 内管道均经钳夹后切断，将肝组织，胆囊连同肝十二指肠 韧带上的淋巴组织一同真快切除
手术步骤
查房的目的
结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手 术体位要求等，强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是 确保手术成功的重要环节。
更 好 地 配 合 手 术 医 生 和 麻 醉 医 生
主要内容
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病史介绍
• 患者 周爱连 女 74岁 • 1.主诉:腹痛伴寒战、高热1月 • 2.现病史：患者于1月前无明显诱因出现腹痛不适，为上 腹部隐痛，伴有寒战、高热，体温最高达40℃，无呕吐腹 泻。在青阳县医院查血象高，CT平扫及增强提示“肝右 叶脓肿，胆囊炎伴结石”，予抗炎对症处理后，患者体温 恢复正常，腹痛缓解，复查血象正常，但近两日患者再次 出现上腹部不适，昨日当地医院复查上腹部CT提示“肝 右叶脓肿较前范围稍大，胆囊炎较前明显，胆囊结石，胆 总管稍扩张”，来我院就诊，以“肝脓肿、胆囊结石伴慢 性胆囊炎急性发作”收住我科。病程中，患者精神、饮食、 睡眠可，大小便无明显异常。
疾病相关知识
• 胆囊癌少见，但预后较差，5年生存率仅3％．胆石症和慢 性胆囊炎为胆囊癌的重要危险因素。好发于胆囊颈部。90 ％的组织学类型为分化较高的腺癌。肉眼观胆囊癌多呈弥 漫浸润性生长，使囊壁增厚，变硬，灰白色，砂粒样。粘 膜无明显肿块，与慢性炎症或瘢痕不易区别。有时呈息肉 状生长，基底部较宽。胆囊底及邻近肝组织内常有转移灶 形成。除转移至邻近器官如十二指肠、结肠和胃外，还可 发生胆囊管、局部淋巴结及小网膜淋巴结的转移。血行转 移
病史介绍
• 四、鉴别诊断： • 根据病史、体检及外院血常规、腹部CT平扫及增强结果， 患者肝脓肿的诊断较为明确，但是否合并有肿瘤，需进步 检查排除。 • 五、诊治计划: • 1.加强抗炎、保肝、补液对症处理； • 2.完善检查，必要时手术。
病史介绍
• 六、病情评估： • 1.根据患者腹痛伴寒战、高热的病史，体检右上腹及剑 突下压痛，上腹部CT平扫+增强示：肝右叶脓肿，胆囊炎 伴结石。患者肝脓肿、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作的 诊断明确，抗炎治疗后病情反复，目前主要予加强抗炎、 保肝对症处理，同时完善相关检查，必要时手术。 • 2.患者为农村合作医疗，治疗依从性好，好沟通。
• • • • •
实验室检查
• • • • • • • 3.彩色多普勒血流显像 胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于 胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征 4.ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达73%～90%。但ERCP检查有 半数以上不能显示胆囊。 5.细胞学检查 （1）细胞学检查 可以直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞。细胞学检查的阳 性率不高，但结合影像学检查仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。 （2）肿瘤标记物 在肿瘤标本的CEA免疫组化研究报告中胆囊癌的CEA阳性 率为100%。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价 值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能作为胆囊癌的辅助检查。
麻醉与体位
仰卧位 全身麻醉，气管内插管以保证供氧和 意外情况的处理 保证有两处输液管道，注意维持血循 环状态稳定，手术过程中有足够的尿 量
Biblioteka Baidu 手术步骤
• １．根据手术医师的习惯，可采用长的右上腹直切口，自 剑突下至脐下２～４ＣＭ；亦可采用长的右肋缘下斜切口， 自右第１１肋骨端延伸至左上腹部，切断腹白线，链状韧 带，肝圆韧带，右侧与左侧的部分腹直肌．肋缘下切口对 上腹部的显露比较满意，特别是肥胖，肋角宽的病人，如 借助肝脏拉钩，优点更为突出
肝胆解剖
肝门静脉系统解剖
食管-胃底/腹壁/脾肾/腹膜后侧枝循环
肝内Glisson系统及第一肝门
肝动脉分布
手术适应症
1
胆囊息肉样病变胆囊切除术或一般胆囊切除术时发现为 胆囊腺癌并以侵犯浆肌层
胆囊 术前已经明确诊断的胆囊癌，术中未发现明显的胆 外转 移
2 3
术中未发现明显的胆囊外广泛转移
肝脏血供
• 肝脏有双重血液供应功能，这是与腹腔内其他器官不同的。 肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集 消化道的静脉血主要供给营养。 • 肝脏血液供应非常丰富，肝脏的血容量相当于人体总量的 14%。成人肝每分钟血流量有1500-2000ml。肝的血管分 入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门 静脉，属双重血管供应。出肝血管是肝静脉系。肝动脉是 肝的营养血管，肝血供的1/4来自肝动脉进入肝脏后分为 各级分支到小叶间动脉，将直接来自心脏的动脉血输入肝 脏，主要供给氧气。门静脉是肝的功能血管；肝血供的 3/4来自于门静脉，门静脉进入肝脏后分为各级分支到小 叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加 工”。肝血管受交感神经支配以调节血量