血液透析技术简介

低血压 原因：有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），
血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染 等。
表现：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出
冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼 吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。
低血压 处理：头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要
血液透析技术简介
血液透析的概念
血液透析是指把血液引出体 外，在透析器内血液与透析液进 行物质交换，排出体内废物、过
多的水分和纠正电解质、酸碱平
衡紊乱，然后再把血液回输至体 内的过程，这一过程是通过血液 透析机来完成的。
血液透析的模式 血液透析 ( HD ) 单纯超滤 ( 单超 ) 序贯透析 血液滤过 ( HF ) 血液透析滤过 ( HDF ) 血液灌流 ( HP )
• β 2-MG淀粉样变性骨关节病:
处理：对症处理，重者手术治疗。 预防：使用高效透析膜，增加β 2-MG排出。选用
生物相容性好的透析器减少β 2-MG产生。
• 其他：如透析时蛋白质丢失可引起或加重患者的营养不良，而
透析过程中的红细胞机械性损伤则与患者的贫血有关等。
1、急性肺水肿；
2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高 钾）； 3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L （40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、 钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；
血液透析的适应证 • 急性肾功能衰竭
原因： 透析用水质被细菌污染，尤其是革兰阴性杆菌产生
内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。
表现：好发于透析开始后1小时内出现发冷、寒战，继而发
热，伴有全身不适，体温达38℃ 以上，持续数小时后体温 恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。
• 致热原反应:
处理：高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药
肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫 发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。 处理： 根据病情给予 50% 葡萄糖或 3% 氯化钠 10ml ，也 可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。 预防：初始透析应缩短透析时间，增加透析频率，透 析过程中可适量提高钠浓度。
• 肌肉痉挛
原因：低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。
膜
膜
水
砂糖水
水
砂糖水
血液透析系统组成
透析机
透析器（人工肾）
• 透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使 溶质与水得到最大效能的转运，是透析机的主要 组成部分，常用空心纤维透析器。
透析用水（水处理系统：过滤器、软化装置、活性炭吸附、去离子装置。反
渗透装置）
血液透析的适应证 • 急性肾功能衰竭
下述透析指征可供参考：
（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。
血液透析的适应证
其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性
心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝
硬化顽固性腹水等。
血液透析的血管通路
• 临时性
• 深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 • 直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股 • 静脉、大隐静脉、肘正中静脉等
• 永久性血管通路
目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时即可 开始慢性血透治疗，其他参考指标为：
1、血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；
2、血肌酐≥707.2 umol/L（约8mg/dl）；
3、有高钾血症；
4、有代谢性酸中毒；
血液透析的适应证
• 慢性肾功能衰竭：
5、有尿毒症症状； 6、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆； 7、并发贫血（血球容积<15%）、心包炎、高血压、消 化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状
血中β 2-MG升高并沉积到骨关节等组织中，引起病变。
• β 2-MG淀粉样变性骨关节病:
表现：临床表现为腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。
腕管综合症：是透析病人因淀粉样物质沉着引起腕管 相对狭窄而压迫正中神经，导致该神经区域的感觉，运动 障碍和肌肉萎缩。 弥漫性关节病：表现为关节疼痛、僵直、肿胀、功能 丧失。 骨损害：表现为骨囊性变，病理性骨折。
• 动静脉外瘘 • 动静脉内瘘 • 长期静脉导管
短期导管
In jugular vein
颈内静脉
In subclavian vein
锁骨下静脉
Covidien | March 9, 2019 | Confidential
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最常用永久性血管通路：
动静脉内瘘
由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚， 不能满足血透治疗对血流量的要求， 所以进行血液透析前必需手术建立一 条永久血管通路，最常用的是前臂动 静脉瘘。
时快速补充生理盐水100~200ml或50%葡萄糖20ml， 输注白蛋白，并结合病因，对因处理。
预防：尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜过快过
多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药； 改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善 心功能，纠正贫血，控制感染等。
失衡综合征：
是指在透析中、透析后期或结束后不久出现的与透析有关 的以神经系统症状为主的一组综合征。
可酌情使用。
预防：透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用
水应严格按照美国医疗仪器促进会（AMMI）标准，透析器
及管路复用严格。
• β 2-MG淀粉样变性骨关节病:
原因：肾功能减退时β 2-MG排出减少，膜清除能力差，以及透析液中的内毒 素污染和透析膜的生物不相容性又可激活补体，使β 2-MG释放增加，导致
结合后吸附剂
血液透析的基本原理
吸附 对流 弥散
500 D
5000 D
50000 D
水的清除原理
超滤：
水在压力差作用下作跨膜运
压 力
膜
压 力
膜
动。超滤量与膜两侧的水压
梯度成正比。
高
低
水
水的清除原理
渗透：膜两侧渗透梯度使
水由渗透压低的一侧向渗透压高 的一侧作跨膜移动，称之为渗透。 在血液透析中，渗透脱水作用甚 轻。
溶质清除的原理
• 扩散： 由于半透膜两侧的溶质 梯度（差值）使溶质从浓度高的 一侧向浓度低的一侧作跨膜移动， 逐渐达到膜两侧溶质浓度相等， 此现象即为扩散。小分子物质主 要是通过扩散清除的。
血液 膜 透 析液 血液 膜 透析液
溶质清除的原理
• 对流：通过膜两侧的压力 梯度（差值）使血中毒素 随着水的跨膜移动而移动，
压 力 高 膜 压 力 低 压 力 高 膜 压 力 低
此现象即为对流。溶质对
流的跨膜移动速度较扩散 为快。中、大分子毒物主 要是通过对流清除的。
溶质清除的原理
• 吸附：在血液透析过 程中,血中的某些蛋 白质、毒物和药物等
待清除物质
未结合吸附剂
被选择性地吸附于透
析膜表面，从而使这 些致病物质被清除。
4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、 血肌酐≥442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率 ≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L （60mg/dl）、CO2结合率≤13mmol/L； 5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；
血液透析的适应证 • 慢性肾功能衰竭：
静脉端穿刺针
动脉端穿刺针 内瘘处静脉
动脉化静脉 动脉 内瘘处动脉
长期导管
“cuffs” 涤纶套
Covidien | March 9, 2019 | Confidential
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血液透析中常见的一些并发症或不良反应
低血压
失衡综合征
肌肉痉挛
致热原反应 β 2-Mwk.baidu.com淀粉样变性骨关节病 其他
血液透析的原理
溶质清除的原理
扩散
对流
吸附
渗透
水的清除原理
超滤
血液透析的原理
• 清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及吸附，不同的净化 模式清除原理不同： • HD——弥散 • HF ——对流 • HDF ——弥散、对流 • CRRT——对流及部分吸附 • HP ——吸附 • 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以 对流及吸附效果好。 • 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。
表现： 多发在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉
挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部），一般 持续约10分钟，病人焦虑，疼痛难忍。
• 肌肉痉挛 处理：减慢或暂停超滤，输入生理盐水100-200ml或高
渗糖水及高渗盐水。
预防：对高危人群，采用高钠透析液透析，减少超滤量，
或改用序贯透析，血液滤过等。
• 致热原反应
原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，
而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以 致脑脊液的渗透压相对较高，水分由血液进入脑脊液形 成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增 大即脑脊液中PH值相对较低有关。
• 失衡综合征：
表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌