MDR-TB耐多药结核病诊断与治疗

耐药结核病高危人群
• 使用低质量抗结核药物 • 在规划执行欠佳地区治疗者（特别是最近和/或频
繁发生药物供应不足的地方）
• 伴有吸收不良或急性传染性腹泻者 • 某些地区的HIV感染者
MDR-TB高危人群（WHO）
• 复治失败者 • 与耐多药结核病人密切接触者 • 初治失败者
相关概念
• 初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结 束时，痰涂片检查仍为阳性。
• 复治失败：复治涂阳患者治疗到第5个月末或疗 程结束时痰菌仍为阳性。
相关概念
• 密切接触者：与新登记的痰涂片阳性肺结核患者 （包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者 的家庭成员、同事和同学等。
• 慢性患者（WHO）：在复治方案治疗结束时痰涂 片仍然阳性者。
• 慢性患者（新指南）：经多次不规则治疗后痰菌 仍阳性的肺结核患者或复治失败患者。
MDR-TB可疑者（新指南）
• 所有的复治涂阳患者，尤其是复治失败者 • 3月末痰菌仍阳性的初治患者 • 与耐多药肺结核病患者密切接触的涂阳患者
病例纳入条件
• 确诊MDR-TB • 能够除外XDR-TB • 治疗依从性好 • 项目地区常驻人口 • 接受24个月DOT • 无严重合并症和并发症
治 疗策 略
相关概念
• 单耐药（monoresistance）：结核杆菌对一种一 线抗结核药物耐药。
• 多耐药（polyresistance）：结核杆菌对一种以上 的一线抗结核药物耐药(不包括同时耐异烟肼、利 福平)。
相关概念
• 严重耐多药（XDR）：结核杆菌 ①耐异烟肼、利福平——MDR ②对任何氟喹诺酮类药物耐药 ③至少对一种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡 那霉素、丁胺卡那霉素）耐药 即：MDR + 一个氟喹诺酮类 + 一个二线注射剂
氟喹诺酮类药物
• 第三组：Cfx（环丙沙星）、Ofx（氧氟沙星）、 Lfx（左氧氟沙星）、Mfx（莫西沙星）、Gfx（加 替沙星）
耐药疫情
• 全球每年新出现MDR-TB患者约30-60万，实际病 人数可能已达100万。
• WHO估计， 全球1/7 结核病人在中国，1/4 MDR-TB在我国。
2000年全国流调
耐药 MDR
合计 (%) 27.8
10.7
新病人 (%)
18.6
复治病人 (%) 46.5
7.6
17.1
MDR-TB化学治疗现状
个体化治疗
• 对实验室要求较高，对二线抗结核药物进行药敏 试验。
• 避免使用已经耐药的、毒性大的、价格昂贵的药 物。
• 适用于二线抗结核药物耐药率高、很难找到适合 所有病人的标准化治疗方案的地区。
药物分组
抗结核药物的组别
口服一线抗生素
注射用药物 •H
•R •SM 喹诺酮类药物
•Z
•KM •CPX 环丙沙星 口服抑菌二线抗生素
• 资源充足地区目标人群 所有结核病人
• 资源有限地区目标人群 高危人群
耐药结核病高危人群
• 复治失败和慢性结核病人， MDR比例＞80% • 与耐多药结核病接触者 • 初治失败者 • 在私人诊所抗结核治疗失败者
耐药结核病高危人群
• 短程化疗2或3个月痰涂片仍阳性者 来自百度文库 复发和返回 • MDR-TB爆发或高流行机构中的暴露者 • MDR-TB高流行地区的居民
•E
•CM •AMK
•OFX 氧氟沙星
•LFX 左氧氟沙 星
•PAS 对氨水杨 酸钠
•CS 环丝氨酸
疗效不确切的药物
未被推荐为常规用 药(氨苄青霉素/克
•MFX 莫西沙星 •GFX 加替沙星
•Eto 乙硫异烟 胺 /Pto 丙硫异
拉维酸, 氨苯吩嗪, 克拉霉素)
烟胺
一线口服抗结核药物
• 第一组：H、R、Z、E • 此组药物最有效、耐受性最好。只要实验室或临
• 标准化治疗 • 经验性治疗 • 个体化治疗
标准化治疗
• 治疗方案 根据特定病人分类的有代表性的耐药 监测资料，同一组或同一类别的所有病人使用同 一治疗方案。
标准化治疗优点
• 治疗更多的病人
• 治愈率可与个体化治疗相当 • 实施相对简单 • 药物购置简单 • 容易培训 • 不容易出现管理错误 • 对高技术实验室依赖性低
经验性治疗
• 治疗方案 根据病人既往抗结核治疗史和有代表 性的耐药监测资料进行设计，并根据随后获得的 药敏试验结果进行调整。
经验性治疗
• 经验性治疗对于得到药物敏感试验结果前病人的 治疗非常关键，可以较早期对耐药结核病可疑者 或确诊病人进行治疗，并在药敏结果得到后进行 药物调整。
个体化治疗
• 治疗方案 根据每个病人抗结核治疗史和药敏试 验结果而确定。
床提示有效就应使用。 • 如果INH低浓度耐药，高浓度敏感，四种核心药
物不应包括INH。
注射用抗结核药物
• 第二组：Sm、Km（卡那霉素）、Am（丁胺卡那 霉素）、Cm（卷曲霉素）、Vi（紫霉素）
• 从药物的有效性、不良反应和价格看，第二组药 物应该使用于所有对其敏感或怀疑敏感的病人。
• 如果菌株敏感，首选链霉素。卡那霉素及丁胺卡 那霉素为第二选择。丁胺卡那霉素和卡那霉素作 用相似，几乎100%交叉耐药。如果对以上药物耐 药，使用卷曲霉素。
• XXDR： 结核杆菌对所有的抗结核药物耐药
耐多药结核病人确诊手段
• 确诊MDR-TB的唯一手段：
痰培养和药物敏感试验（DST）
病人发现
原则
通过有质量保证的药敏试验发现MDR－TB病人
WHO提出，从2006-2015年，将发现130万耐多 药病人，并对其中的80万进行治疗。
耐多药结核病发现对象
• 治疗费用高 • 毒副反应多 • 治疗周期长 • 治疗效果差 • 病死率较高
解决办法
• DOTS • DOTS-Plus • DOTS-Plus +（NTP）
耐多药结核病诊断
定义
• 耐多药（MDR-TB）：结核杆菌至少对异烟肼、 利福平耐药。
• 耐多药结核病的治疗对于许多病人来说都是最后 的选择，一旦治疗失败将会引起更大的公共卫生 问题 —— XDR-TB。
耐多药结核病诊断与治疗
烟台市莱阳中心医院 感染科
主要内容
概述 病人发现 药物分组 治疗方案
诊断 治疗策略 治疗原则 疗效评价
概述
耐药疫情
• 耐药→全球结核病疫情回升
• 耐药监测： 新病人 10.2 % 至少对一种抗结核药物耐药 MDR-TB 1.1% 复治病人 18.4 % 至少对一种抗结核药物耐药 MDR-TB 7.0%