职业病报告和重点职业病监测工作督导表格

职业病诊断机构报告情况自查表一、机构基本情况

二、职业病诊断医师（含外聘专家）情况

三、职业病诊断情况（2015年度）

注：诊断为职业病人数是指2015年度诊断的新病例、晋级病例、死亡病例的人数。

四、职业病报告人员情况

注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。

五、职业病报告工作开展情况（2015年度）

注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元。若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。

附件2

职业健康检查机构报告情况自查表

一、机构基本情况

二、职业健康检查医务人员情况

注：请在备注栏中注明主检医师、职业病诊断医师。

三、职业健康检查机构开展工作情况（2015年度）

四、职业病报告人员情况

注：直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。

五、职业病报告工作开展情况（2015年度）

注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元。若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。

附件3

职业病报告管理机构自查表

一、机构基本情况

二、职业病报告管理人员情况

三、职业病报告工作开展情况（2015年度）

注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元。若拨款未直接明确用于职业病报告，请估算用于职业病报告的经费数。

附件4

重点职业病监测机构自查表

一、机构基本情况

二、重点职业病监测工作开展情况（2015年度）

注：经费来源及金额请注明各种经费来源及金额（万元），如卫生计生委拨款 5万元。

抄送：国家卫生计生委疾控局职放处，中国疾病预防控制中心公卫处。

中国疾控中心职业卫生所综合办公室2016年3月7日印发

校对人：王丹