验光流程

验光流程
一、屈光检查
【目的】：根据病人的主观反应或判断，确定病人的眼屈光状况。

【设备】：1、标准的综合验光仪；2、投影视力表；3、试镜架和镜片箱
【准备】
1、让病人安坐检查椅上，如原戴眼镜，则取下眼镜；
2、调整坐椅的高度，使病人座姿舒适，眼位高度与验配医师的眼位高度相等；
3、将综合验光仪与病人相接触的部位用酒精消毒；
4、将综合验光头放在病人眼前，其瞳距将与病人的瞳距相一致，调整综合验光头的高度，使病人双眼位于视孔中心；
5、调整验光头水平调节旋钮，使验光头保持水平；
6、旋转额托旋钮，调整病人镜眼距离；
7、将病人起始屈光度数调整到验光头仪上，包括球镜和散光度数；
8、先测量右眼，后测量左眼，单眼检测时将非检测眼遮盖。

【检查方法】
1．单眼远距主观验光
单眼主观验光法分为三个阶段：
a.找到初步有效的球性矫正度数，称为：“初步MPMVA”(maximum plus to maximum visual acui ty 最正之最佳视力)；
b.用交叉柱镜JCC精确确定柱镜的轴向和度数(初步柱镜读数已通过角膜曲率计和检影验光获得)；
c.确定最后球镜读数，称为“再次MPMVA”。

2．初步MPMVA
【目的】
MPMVA(maximum plus to maximum visual acuity 最正之最佳视力)意为对病人使用尽可能高的正度数镜片或尽可能低的负度数镜片而又使病人获得最佳视力。

单眼MPMVA的主要目的就是控制病人的调节，最常用的方法是将视力“雾视”。

“雾视”的作用实际是利用“过多的正度数”。

比较理想的雾视度数为+0.50D～+2.00D(依病人的具体度数而定)。

【步骤】
1 、雾视：在被检眼前起始屈光度上加正镜片（减负镜片），一般为+0.75D～+1.00D，通过雾视镜继续检查被检眼视力；
a.如果被检眼视力超过0.5，说明雾视不足，需要继续增加正镜片的度数（减少负镜片度数）
b.如果被检眼视力范围在0.3～0.5之间，则说明雾视已合适
2、在被检眼前逐渐减少正镜片的度数（增加负镜片度数），按照每次减少+0.25D的频率；
3、每减少一个+0.25D（增加一个-0.25D），检查病人的视力，确保病人视力会提高一行；
4、视力逐渐增加，直到病人获得清晰的视力为止，即减少正镜片度数（增加负镜片度数）已不能提高视力；
5、用初步双色视标结束初步MPMVA。

双色试验又称“红绿试验”，两组视标，一组视标背景为红色（长波），一组视标背景为绿色（短波）。

让被检者先看绿色半的视标，再看红色半的视标，再回到绿色半的视标，比较两者的视标哪个更清楚；
a.如果红色半的视标清楚些，说明还存在部分雾视，减去+0.25D（加上-0.25D）
b.如果绿色半的视标清楚些，说明负镜片过矫（正镜片不足），则增加+0.25D（减去-0.25D）
c.反复以上a、b步骤，调整直到两半的视标一样清楚
d.如果不能一样清晰，则以最少的负镜片，保持绿色半视标较清楚为标准。

3．交叉柱镜确定散光
【目的】
用于确定柱镜轴向和度数的简单而标准方法是使用交叉柱镜（JCC，jackson cross cylinder）。

J CC在相互垂直的主子午线上有度数相同，但符号相反的屈光力，一般为±0.25D，主子午线用红白点来表示；红点表示负柱镜轴位置；白点表示正柱镜轴位置，两轴之间为平光等同镜，一般将交叉柱镜的手柄或手轮设计在平光度数的子午线上，JCC的两条主子午线可以快速转换。

【步骤】
1、使用被检眼最好矫正视力上一行的视标；
2、先确定柱镜轴向：将JCC放置在被检眼前，JCC手轮位置同柱镜轴向一致，告诉病人“将有两面观察视标，请比较两面看到的视标的清晰度，哪一面比较清晰”；
3、确保病人视标清晰，告诉病人“这是第一面”，3~5s 后翻转JCC “这是第二面，一面和二面哪面看这行视标清晰些？”；
a.如果两面一样清晰，说明柱镜轴向放置正确，则可进行JCC散光度数确定；
b.如果两面清晰度不同，将柱镜的轴向转向较清晰那面的红点方向，转动角度为15度；
4、再次翻转JCC，比较两面清晰度：
a.如果两面一样清晰，说明柱镜轴向放置正确，则可进行JCC散光度数确定；
b.如果两面清晰度不同，较清晰一面与第3步中一致，将柱镜的轴向转向较清晰那面的红点方向，转动角度为15度。

较清晰一面与第3步中相反，将柱镜的轴向转向较清晰那面的红点方向，转动角度为5～10度；
5、反复比较两面的清晰度，确定结束：
a.如果两面一样清晰，说明柱镜轴向放置正确，则可进行JCC散光度数确定；
b.如果病人不能报告一样清晰，则保持JCC轴向的旋转改变在很小的范围内；
6、其次确定柱镜度数：将JCC旋转使JCC白点位置同柱镜轴向一致，同上述步骤，翻转JCC，要求病人比较两面的视标清晰度；
a.如果两面一样清晰，说明柱镜度数正确；
b.如果两面清晰度不同，较清晰一面为红点与柱镜轴一致时，增加一个-0.25D（减掉一个+0.25D）的柱镜，再次判断；
c. 如果两面清晰度不同，较清晰一面为白点与柱镜轴一致时，减掉一个-0.25D（增加一个+0.25D）的柱镜，再次判断；
d.在JCC度数调整过程中，应始终保持最小弥散圆在视网膜上。

当每一次柱镜调整量为增加-0.50D 时，球镜相应增加+0.25D（柱镜的一半量）或减少-0.25D。

当每一次柱镜调整量为减少-0.50D时，球镜相应增加-0.25D（柱镜的一半量）或减少+0.25D；
7、JCC度数结束判断：
a.如果两面一样清晰，说明柱镜度数正确；
b.如果两面清晰度不同，最后确认病人两面清晰度改变在很小的范围内（±0.25D）。

选择接近病人习惯配戴镜片的散光柱镜度数，或选择较低的负柱镜度数。

4．再次单眼MPMVA
【目的】
再次MPMVA确定病人最终的屈光度数，对病人使用尽可能高的正度数镜片或尽可能低的负度数镜片而又使病人获得最佳视力。

此时已经确定好散光的轴向和度数。

注意：如果在JCC过程中没有改变散光柱镜的轴向和度数，或起始度数中没有发现散光，则可以只进行初步MPMVA。

【步骤】
操作步骤同初步MPMVA，只是终点的标准不一样，MPMVA第一步是利用雾视方法来控制调节，雾视镜为+1.00D或更多些（必须将病人的视力雾视至0.5以下），查视力，以0.25D级率减去雾视镜至仍有最佳视力为终点。

在做MPMVA时一定要考虑病人的景深因素。

a.终点的确定
在进行再次MPMVA时，最困难是如何确定终点，有几种方法如下：
（1）双色试验；
（2）如果病人合作而且可靠的话，在改变镜片度数时，可通过简单的提问，如问视标是“更清晰”还是“更小或更黑”，因为在过负时，视标看起来是“变小或变黑”而不是“更清晰”。

5 双眼调节均衡
【目的】
双眼调节均衡的目的是将“双眼调节刺激等同起来”。

双眼均衡企图通过双眼的视觉均衡进一步
将调节反应降为零。

从理想的观点讲，单眼主观验光已分别将左右眼的调节变为零，但实际上有可能未达到这种完美的地步，单眼验光中有两种因素可能刺激调节，雾视将无法使其抵销。

首先是大脑总是感知综合验光仪就在眼前，这种意念性近物会刺激调节的产生，即“器械性调节”；其次，在单眼时，系统不容易将调节反应调整到零，而是双眼注视时整个系统的调节比较容易放松。

有鉴于此，有调节存在或双眼调节差异存在时，让双眼均衡将有助于减少或消除这些潜在的误差。

双眼均衡只能用于双眼视力均已在单眼验光中达到同样清晰的情况下才能使用。

虽然还用综合验光仪，但却是让双眼同时注视不同的视标以使整个系统更容易放松调节。

【步骤】
1、将双眼去遮盖，在单眼MPMVA及散光验证后的基础上进行；
2、双眼同时雾视，雾视的标准度数为+0.75D（必要时可增加雾视度数），一定要将视力雾视量视力在0.5～0.8之间，如果视力低于0.5，表示雾视度数太大，病人无法对双眼均衡所需的心理物理判断作出精确结论，从而放弃放松调节的企图；
3、选择单行视标，刚刚高于上述步骤的一行；
4、用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，病人能看到双象，各眼有一象，用综合验光仪中的R isley棱镜，在右眼放上3～4BU，在左眼放上3～4BD，图为综合验光仪中棱镜的位置，病人看到的是上下两行相同视标；
5、问病人上下视标哪一行更清晰或较模糊，如果下行较清，在左眼上加+0.25D（该眼看的是上行）；
6、重复提问，在较清的那一眼前加雾视镜，直至双眼同样模糊；
7、如果双眼不能平衡，则让优势眼保持较好的视力；
8、双眼均衡的整个过程中必须一直保持两种状况：（1）双眼均能看视标；（2）双眼一直处于雾视状态；
9、双眼均衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度，此时调节为零而且雾视相同，到达该点后，将棱镜取消；
10、进行双眼MPMVA，即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点，其步骤同单眼MPMVA，只是双眼同时同步进行。

6．记录
1、记录每只眼的球镜度数、柱镜度数和轴向。

2、测量右眼、左眼及双眼的视力并记录
举例：OD -1.75/-1.00Χ165=5.1；OS -2.25/-0.75Χ90=5.0
7．应用试镜架修正处方
【目的】:确认新的处方，修正主觉验光度数获得最佳舒适度。

【设备】：镜片箱、试镜架、远视力表、近视力表；阅读材料：报纸、杂志、电话本等
【准备】：为病人戴上试镜架戴。

调整试镜架直至病人最舒适，确保病人的眼睛位于镜框的中央。

如果病人原先有眼镜，这次检查中改变的只有球镜度数，可以将试镜片直接放在原眼镜的前面，向病人解释处方已经发生改变。

【步骤】：
1、指导病人注视远视标；而后，让病人从远视标转到窗外或者从近距离卡转到阅读材料；
2、询问病人是否看得清楚，配戴该新处方是否舒适；
3、如果病人报告并不清楚或者并不舒适，则采用以下方法改变处方直到病人报告清楚和舒适为止：
以-0.25级别增加球镜
以+0.25级别增加球镜
将散光的轴向转向病人先前的眼镜所在的轴向，或者转向90或180º
减少柱镜的度数，此时必须确保处方的等效球镜效果。

【记录】：记录所有测试过的处方；记录病人对每一处方的反应
二、功能检查
1．von Graefe法检测远距水平隐斜视
【目的】:
测量远距注视时将双眼融像破坏后双眼视轴的水平相对位置。

【设备】:
1、综合验光仪（头）
2、远距视力表（能出现单个视标）
【准备】：
1、在综合验光仪上将病人的远距屈光矫正度数调整好，瞳距对好；
2、视力表为单个视标，视标比最佳视力大一行；
3、将Risley棱镜摆到病人的注视孔前，调整棱镜时请病人将双眼闭上，右眼前放置12BI左眼前放置6△BU，12△BI作为测量镜，6△BU作为分离镜。

【步骤】：
1、请病人将双眼睁开，问他看到多少个视标，它们的相互位置关系，此时应该看到两个视标，一个在右上方，一个在左下方：
a.如果病人报告只看到一个视标，检查一下是否一眼有遮盖或有什么遮挡了病人一眼的视线；
b.如果病人报告看到两个视标，但是一个在左上，一个在右下，这时请增加右眼前的棱镜度数至一个视标在右上，一个在左下；
2、让病人注视下方的视标，保持视标的清晰；
3、在注视下方视标同时想到上方的视标，并告诉他，医师会通过有趣方法将上方的视标与下方的对直；
4、以2△/秒的速度减少右眼棱镜度，直至病人报告两个视标在垂直线对直。

记录此时的棱镜底方向和度数；
5、继续以同样方向转动棱镜直至病人又看到两个视标：一个在左上一个在右下；
6、然后以反方向转动棱镜直至又将两个视标对直，记录此时的棱镜底方向和度数；
7、第4步和第6步值的平均就是测量的结果。

【记录】：
记录棱镜度和偏斜的类型。

举例：DLP：正视
DLP：2△外斜
DLP：4△内斜
2．远距水平聚散能力测量
【目的】：
用棱镜诱发水平位置视网膜像侈开，逐渐增加棱镜度数，强迫病人动用聚散系统来补偿侈开来保持双眼视觉的能力，从而测量双眼水平方向聚散能力。

水平聚散力：底朝内（BI）和底朝外（BO）聚散能力
检测BI和BO聚散时，需要获得三方面数据：
1.模糊点：模糊点代表病人已经不能再弥补由棱镜诱发的视网膜侈开，而同时能保持稳定的调节；
2.破裂点：破裂点代表病人用尽所有聚散潜能但不再保持单个视觉；
3.恢复点：恢复点说明诱发的视网膜侈开逐渐减少到病人回到聚散系统，重新获得单个视觉。

【设备】：
1、综合验光仪
2、远距视力表（能出现单个视标）
【准备】：
1、综合验光仪上将病人的远距屈光矫正度数调整好，瞳距对好。

2、视力表为单个视标，视标比最佳视力大一行。

3、将Risley棱镜摆到病人的注视孔前，调整在零位置，使之能在水平位摆布棱镜度。

【步骤】：
1.指导病人睁开双眼，问他看见什么。

此时应该看到清晰的视标，如果看到两个视标，结束该检测，诊断为“复视”；
2.指导病人看视标时极力保持视标的清晰，告诉病人出现以下现象时请报道：
a.视标模糊（模糊点）；
b.视标变成两个（破裂点）；
c.视标移向左边或右边。

这时说明一只眼睛被抑制，通过询问视标朝那一个方向移动可以判断那一眼被抑制。

视标将移向非抑制眼前的棱镜顶的方向。

例如，如果检测BO聚散时，病人报告视标移向左边，说明右眼在注视，左眼被抑制；
d.以1△/秒相同速度增加双眼前BI棱镜，先做BI检测再做BO检测，这是因为BO 检测影响
调节和会聚，从而有可能影响BI的检测结果；
e.记录当病人分别报告模糊点、破裂点和恢复点时的双眼棱镜度数总和。

【记录】：
1、表明为远距检测，注明不同棱镜方向（BI、BO）时的检测结果；
2、每项结果应包括三个值：即模糊点、破裂点、和恢复点时的棱镜度；
3、如果无模糊点，用x来表示；
4、如果恢复点与你期望的方向相反，用负值表示。

【举例】：
远距聚散力：BI x/10/4 BO 12/18/8
远距聚散力：BI右眼抑制 BO 4/6/-2
【正常值】：
Morgan (成人，临床人群)：远距BI: x/7/4 标准差x/3/2
远距BO: 9/19/10标准差4/8/4/
Saladin and Sheedy: 远距BI: x/8/5 标准差x/3/3
远距BO: 15/28/20标准差7/10/11
3．von Graefe法检测近距水平隐斜视
【目的】：
近距注视时将双眼融像破坏后双眼视轴的水平相对位置，该方法还可用于测量AC/A比率。

【设备】：
1、综合验光仪
2、近点杆
3、近距视力表
【准备】：
1、综合验光仪上将病人的远距屈光矫正度数调整好，近距瞳距对好；
2、近点视力表放在40cm处，照明良好；
3、将Risley棱镜摆到病人的注视孔前，调整棱镜时请病人将双眼闭上，右眼前放置12BI左眼前放置6△BU，12△BI作为测量镜，6△BU作为分离镜。

【步骤】：
1、请病人将双眼睁开，问他看到多少个视标，它们的相互位置关系，此时应该看到两个视标，一个在右上方，一个在左下方：
a. 如果病人报告只看到一个视标，检查一下是否一眼有遮盖或有什么遮挡了病人一眼的视线。

如果仍然看到一个像，将左眼前BU的分离棱镜进行变化；
b. 如果病人报告看到两个视标，但是一个在左上，一个在右下，这是请增加右眼前的棱镜度数至一个视标在右上，一个在左下；
2、让病人注视下方的视标，保持视标的清晰；
3、在注视下方视标同时想到上方的视标，并告诉他，医师会通过有趣方法将上方的视标与下方的对直；
4、以2△/秒的速度减少右眼BI棱镜度，直至病人报告两个视标在垂直线对直。

记录此时的棱镜底方向和度数；
5、继续以同样方向转动棱镜直至病人又看到两个视标：一个在左上一个在右下；
6、然后以反方向转动棱镜直至又将两个视标对直，记录此时的棱镜底方向和度数；
7、第4步和第6步值的平均就是测量的结果。

8、可以用该方法同时测量AC/A，将+1.00D或-1.00D放在病人的近矫正度数前，隐斜视的度数马上发生变化，变化的量既为AC/A。

【记录】：
记录棱镜度和偏斜的类型
对于AC/A，记录放置的度数（+1.00D或-1.00D），记录隐斜视度数，将两个隐斜视度数差的量为A C/A。

【举例】：
NLP：正视
NLP：2△外隐斜，-1.00 2△ eso, AC/A 4/1
NLP：4△内隐斜, +1.00 3△exo,AC/A 7/1
4．近距水平聚散能力
【目的】：
使用棱镜，并将诱发视网膜像侈开的棱镜度数逐渐增加，迫使病人极力使用会聚系统来代偿侈开，测量病人使用水平方向保持双眼视的聚散功能。

【设备】：
1、配备近点杆的综合验光仪
2、近阅读卡，能出现垂直单行视力字母
【准备】：
1、综合验光仪放置好屈光矫正度数，调整好近瞳距
2、将垂直视标在近注视点40cm处，照明良好
3、将Risley棱镜调整到零，如图所示
【步骤】：
1、指示病人睁开双眼，并问他看到什么，此时应该看到一个清晰的像，如果他看到两个像，结束测试，诊断为“复视”；
2、指示病人注视视标，极力鼓励病人保持注视像为清晰像，如果出现下列情况请病人报告：
视标变糊（模糊点）
视标变两个（破裂点）
视标移左或移右（抑制）
3、将棱镜底朝内放到病人双眼前，以1棱镜度/秒速度增加棱镜度；
4、当出现模糊点和破裂点时，分别记录棱镜度数的总和；
5、出现破裂点后，再在同样方向稍增加一点棱镜度数；
6、减少棱镜度数直至病人报告视标又变为单个（恢复点），此时记录双眼前的总棱镜度数；
7、将棱镜底朝外重复2-6步骤。

【记录】：
1、记录方法和测试距离；
2、记录棱镜的方向和相应的度数；
3、每一项记录均包括三项内容：模糊点、破裂点和恢复点时的棱镜度数；
4、如果未观察到模糊点，用x来表示；
5、如果恢复点与预测的方向相反，用负值来表示。

【举例】：
1、近点水平会聚：BI:8/14/8 BO:20/24/18
2、近点水平会聚：BI:左眼抑制；BO: 12/16/4
5.Worth4-dot检查
【目的】：
检查双眼融像功能
【设备】：
1、综合验光仪
2、 Worth4-dot图
【准备】：
1、综合验光仪上将病人的远距屈光矫正度数调整好；
2、投放Worth4-dot图
【步骤】：
1、打开双侧视孔，置入双眼平衡后的屈光度数，调整使得右侧为红色滤光内置辅镜，左侧为绿色滤光
内置辅镜，投放Worth四点灯视标，嘱患者注视视标。

2、能看到四个光点，表明有正常的融像能力。

3、能看到两个红点，看不到十字绿色视标，而下方的圆形视标偏红：表明左眼信息被抑制。

4、能看到三个绿点，看不到上方的菱形红色视标，而下方的圆形视标偏绿：表明病人仅接收来自左眼
的视觉信息而右眼的视觉信息被抑制。

5、能同时看到五个点，两个红点，三个绿点或下方的圆形视标呈横置的椭圆形，表明有复视，为双眼
融合机能障碍的表现。

询问患者光点的相对位置，若两个红点在绿点的右侧，为同侧性复视，表示患者有内隐斜。

反之，为交叉性复视，表示患者有外隐斜。

6、两个红点，三个绿点交替看到：表示有交替性抑制存在，患者无融像能力。

6.NRA/PRA测量
【目的】：
检查双眼调节功能
【设备】：
1、综合验光仪
2、单行视标
【准备】：
1、综合验光仪上将病人的远距屈光矫正度数调整好；
2、近点杆
3、近距单行视标
【步骤】：
NRA测量
1、打开双侧视孔，置入双眼平衡后的屈光度数，有老花的被检测者在远用屈光完全矫正的基础上加
ADD，放下近视力检查拉杆，放置到40cm处，调整综合验光仪上的近距离检查旋钮到近距离检查状态，视标为最后视标上一行视标。

2、双眼同时打开，适当照明。

检测NRA，双眼同时增加正球境度，每次加+0.25D，每三秒增加一次，直到被检者主诉开始出现模糊并且保留这一模糊时刻3-5秒，若3-5秒内模糊视恢复清晰，可继续增加屈光度：但若超过5秒仍未恢复，停止测试，退回最后能看清的度数，用此时的球镜度与CAMP时球镜度的差值，做记录
PRA测量
1、打开双侧视孔，置入双眼平衡后的屈光度数，有老花的被检测者在远用屈光完全矫正的基础上加
ADD，放下近视力检查拉杆，放置到40cm处，调整综合验光仪上的近距离检查旋钮到近距离检查状态，视标为最好视力上一行视标
2、双眼同时打开，适当照明。

检测PRA，，双眼同时增加负球境度，每次加-0.25D，每三秒增加一次，直到被检者主诉开始出现模糊并且保留这一模糊时刻3-5秒，若3-5秒内模糊视恢复清晰，可继续增加屈光度：但若超过5秒仍未恢复，停止测试，退回最后能看清的度数，用此时的球镜度与CAMP时球镜度的差值，做记录。

7.BCC测量
【目的】：
检查老视附加
【设备】：
1、综合验光仪
2、
【准备】：
1、综合验光仪上将病人的远距屈光矫正度数调整好；
2、近点杆
3、
【步骤】：
1、打开双侧视孔，置入双眼平衡后的屈光度数，放下近视力检查拉杆，放置到40cm处，调整综合验光
仪上的近距离检查旋钮到近距离检查状态，视标为近交叉视标。

2、双侧视孔调整为±0.50交叉圆柱镜，暗照明下检查（自然光，不增加额外照明）。

3、嘱患者观看近交叉视标，并报告是横线清楚还是竖线清楚。

4、若被检者应主诉竖线较清楚，双眼同时加负球镜，每次加-0.25D,直至横、竖线一样清晰止
5、若被检者应主诉横线较清楚，双眼同时加正球镜，每次加+0.25D,直至横、竖线一样清晰止
6、记录终止球镜度与原CAMP时球镜度之差异的球镜度。

7、若为正值，则说明调节滞后：若为负值，则说明调节超前。

正常范围：非老花者+0.25~+o.75（老化患者随着年龄增加BCC值也增加
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