血液透析过程体液变化和慢性肾衰实验室化验检查临床意义

肾小球内高血压
↓↓↓
系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成
系膜外基质增多
↓ ↓↓ 肾小球硬 化
↓
•
肾单位破坏
•
CRF加重
慢性肾衰肾病理表现
• 肾小球硬化 • 肾间质纤维化 • 肾 血 管 损 伤：
肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓－栓塞
临床表现
• 早期无任何临床症状，晚期可出现各种症状。 一 . 水电解质和酸碱平衡失调 ①钠 水平衡失调 钠 水潴留；水肿，高血压 ，心衰。 ②钾的平衡失调 ③代酸 ④高磷低钙（GFR〈20ml/min时才出现。 ⑤高镁血症
血液透析
➢功能
血液透析清除的毒物主要以分子量较小 （＜500道尔顿）的水溶性物质为主
✓弥散: 溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运 动。 ✓渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度 溶液侧运动的过程。 ✓超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的
水分向透析液侧移动，从而排除体外。
血液透析的基本原理
弥散
临床表现
• (四).胃肠道症状 食欲不振是常见的早期表现。 尿毒症时：口气有尿味，和恶心，呕
吐消化道出血，溃疡，胃黏膜糜烂。 透析患者肝炎发病率高。
临床表现
• (五).皮肤表现 皮肤瘙痒：可能与继发甲旁亢有关
； 尿毒症面容：萎黄 有轻度浮肿感
，贫血色素沉着所致。
临床表现
• (六).肾性骨病（骨营养不良) ①纤维囊性骨炎 ②肾性骨软化症 ③骨质疏松症 ④肾性骨硬化症
血液透析滤过
原理
➢结合血液透析和血液滤过的优点，即以弥 散高效清除小分子物质和通过对流清除中 分子物质
血液灌流
➢将患者的动脉血引入储存有吸附材料的血 液灌流器，能够有效地吸附清除尿毒症患 者体内中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素, 目前已作为尿素症患者常规治疗的一种血 液净化方法
Part2 慢性肾功能衰竭（CRF ）
病因为继发甲旁亢，骨化三醇缺乏，营养 不良，铝中毒及代酸。
临床表现
• (七).内分泌失调 肾上腺皮质功能；肾素升高或正常 ；
骨化三醇降低；EPO降低； 多种激素降解场所：胰岛素，胰高血
糖素及PTH。 性功能障碍；
临床表现
• (八）.易于并发感染 肺部感染；瘘管感染，腹腔感染； 皮肤；肝炎病毒感染 尿路感染 无症状性，体温正常。
• CRF定义：
慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和 肾小球滤过功能下降，以及由此产 生的代谢紊乱和临床症状
组成的综合征。
慢性肾衰竭流行病学
• 慢性肾衰竭流行病学
• CRF患病率 1970s: 300－500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1998: 1100-1300+/ 106
• 在人类死亡原因中的位置：第5－9位
免疫功能低下有关：毒素，酸中毒，营养 不良所致。
临床表现
• (九).代谢失调及其它 1 体温过低：基础代谢率低下 2 糖代谢异常,糖耐量减低 3 高尿酸血症 当血GFR〈20ml/min,
出现通风性关节炎者少见。 4 脂代谢异常 高TG血症，HDL降低
，VLDL和LDL升高； 透析不能纠正脂代 谢异常，故透析患者多过早发生动脉硬化 。
临床表现
• (三) 神经 肌肉系统症状 早期：疲乏，失眠，注意力不集中； 其后：性格改变，抑郁，记忆力减退，判断
错误，M ，N兴奋性增高，如肌颤，痉挛和呃逆 。 精神异常：淡漠 ，谵妄， 惊厥， 幻觉， 昏迷 。
周围神经病变：麻木烧灼感疼痛感，不安腿 综合征，肌无力（近端）等
透析性痴呆；透析失蘅综合征
• 营养状况（Alb, Fe,…….),有关血生化
• 影像学检查：B超，X线，CT等 • 核医学：肾图，肾血流图
• 其它
CRF的诊断
• 病史：慢性肾脏病 • 肾功能水平：
Scr>1.5mg/dl(133umol/l) Ccr<80ml/min
诊断
• 基础疾病诊断
• 有些疾病仍有治疗价 值如：LN，肾TB，缺 血性肾病止痛药肾病 和高钙血症肾病；
• 一. 为什么CRF时出现尿毒症症 状？
• 二. 为什么CRF会进行性发展？
发病机理（Pathogenesis）
为什么CRF时出现尿毒症症状？
• 某些重要物质缺乏 （“正气衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等 营养素：蛋白，热量，矿 物质等
• 尿毒症毒素的作用（“邪气重”）
尿毒症毒素(Uremic
慢性肾衰竭的主要病因
• 1970s: 1.慢性肾炎， 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病 4. …..
• 1990s: 1.糖尿病肾病(USA:>40%)
2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎，5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它:
发病机理（Pathogenesis）
慢性肾衰竭的主要并发症
急性并发症
–急性心衰；其它心脑血管病变 –高钾血症；尿毒症脑病 –急性感染； 大出血；
慢性并发症
–肾性贫血，肾性骨病，肌病 –周围神经炎 –继发性淀粉样变(2-MG升高) –其它
慢性肾衰的主要实验室检查
• 血常规，尿常规
• 肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR) • 电解质测定、血气分析 • 肾小管功能(浓缩，酸化，…….)
血液透析过程体液变化和慢性肾 衰实验室化验检查临床意义
part1. 体液的分布
• 体液(body fluid )包括细胞内液和细胞外液 。正常成年人的体液量约占体重60 % ，其 中细胞外液占总体液的1/3，细胞内液占总 体液的2/3，细胞外液中约3/4分布于细胞间 隙，称为组织间液或组织液；其余约1/4则 在血管中不断循环流动，即为血浆。此外 ，还有少量的淋巴和脑脊液。
• IV. 尿毒症期
> 8.0 (>707) < 10
CRF鉴别诊断
• 与急性肾衰（ARF〕鉴别：
急性肾损伤病史 影像学检查
• 与肾前性氮质血症鉴别：
明显ห้องสมุดไป่ตู้前性因素，高蛋白饮食，心 衰，
脱水，高分解状态等。
CRF的治疗原则
• 非透析治疗 治疗原发病(CRF病因) 缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展
血液透析
1.0-1.4
腹膜透析
1.2-1.4_
*EAA:即必需氨基酸；α-KA: 即α-酮酸
治疗
（二）控制全身性和肾小球内高压
对流
吸附
500 D
5000 D
50000 D
血液中的溶质或毒性物质的分子量
➢氯化钠 ➢尿素 ➢肌酐 ➢尿酸 ➢葡萄糖
Sodium Chloride Urea Creatinine Uric Acid Glucose
58.5 D 60 113 168 180
血液中的溶质或毒性物质的分子量
➢脂多糖 LPS
--根据不同肾功水平的设计
__________________________________________
病人分类 Ccr Scr 蛋白摄入量
__________(ml/min) (mg/dl) ( g/kg.d )
Pre-ESRD >10
<8.0
0.6-0.9
应用EAAα-KA*
0.5-0.8
能作为主要治疗 消化道症状明显的.有严重合并症的.大量蛋白
尿.严重钠水潴留.病人拒绝或不能耐受
治疗
2 . 保证足够能量摄入 足量Q可减少蛋白 分解；30kcal/kg/D；消瘦或肥胖者适量加 减。
3．低蛋白加必需氨基酸 ４. 其他，钠，钾，水，磷的摄入；若尿 量》1000可不限制水和钾；
CRF患者蛋白摄入量
体液
细胞内液（2/3）
细胞外液（1/3） 1/4：血浆 3/4：组织液
体液的组成
• 体液的组成： • ①水 • ② 溶质：包括1.电解质，如小分子的晶
体、分子的胶体;2.非电解质，如尿素、葡 萄糖等。3.生物活性物质如内分泌激素等；
体液代谢
• 细胞内液中骨干离子是K＋、HPO42-、蛋 白质等；
发病机理（Pathogenesis）
为什么CRF会进行性发展？
• 血液动力学变化（肾小球高滤过）
• 代谢变化
（肾小管高代谢）
• 尿毒症毒素 (甲基胍,PTH, H+,等)
• 细胞因子-生长因子-血管活性物质
• 遗传因素：肾衰基因
•
基因多态性（如ACE基因）
• 其他 ：
为什么CRF会进行性发展？
肾小球高滤过学说
Toxins)
• 氢(H+),磷(P) • 尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 • 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 • 酚类 • 多胺,其它胺类 • 甲状旁腺激素（PTH) • β2－MG（ β2微球蛋白〕
• “新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化终未产物(AGE)
终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)
• 早期肾衰的基础疾病 诊断较易，晚期较难 。
• 找促使肾衰恶化的因 素①血容量不足②感 染③尿路梗阻④肾毒 性药物⑤急性应激状 态：严重创伤，大手 术⑥心衰和严重心律 失常，突发高血压或 降压过快⑦高钙，高 磷或转移性钙化。
慢性肾衰的分期
Scr(mg/dl) Ccr(ml/min)
• I.肾功能不全代偿期 1.5-2.0 (133-177) 80-50 • II.肾功能不全失代偿期 2.1-5.0 (<450) 50-25 • III.肾功能衰竭期 5.1-7.9 (451-707) 25-10
单纯超滤
适应症
➢ 尿毒症性肺水肿或严重充血性心力衰竭的急救 ➢ 常规透析易发生低血压者
➢ 维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储留 ，血压升高，估计一次超滤量超过体重的5%
序贯透析
原理 将超滤和弥散两个过程分别进行。即
在单纯超滤时，不用透析液，只靠增加负压， 扩大跨膜压力差，以清除体内水分，而不进 行弥散透析；在单纯弥散透析时不用负压超 滤脱水，单纯清除溶质。
临床表现
• 二. 各系统症状 （一）心血管和肺症状 ⒈高血压和左心室肥大 ⒉心衰 主要死因 ⒊心包炎 ⒋动脉粥样硬化 ⒌呼吸系统症状
临床表现
• (二）血液系统表现 1 .贫血 正细胞正色素性贫血；原因主要
是EPO↓； 2 . 出血倾向 ①出血时间延长②血小板第3
因子活力下降，聚集和黏附能力下降④凝 血障碍。 3 . WBC↓ WBC趋化，吞噬和杀菌能力下 降，易感染。
治疗
• 一.基础疾病 及肾衰恶化因素的防治 重视对基础疾病活动性的控制 LN病人致CRF活动性指标增高者； 纠正肾衰加重的可逆因素：
治疗
• 二. 延缓肾衰的进展 应在肾衰的早期进行 （一）饮食治疗：可缓解尿毒症的症状，延缓健存
肾单位的破坏速度，但要注意个体化。 1 . 限制蛋白饮食0.6-0.8g/kg/d,但下列情况不
100000
➢肿瘤坏死因子-a TNF-a 17400
➢白细胞介素-1β IL-1b 1700
➢白细胞介素-6 IL-6
22000~29000
➢IL-8
8000~9000
➢IL-10 35000~40000
➢铝酸三钙 C3a
2500
➢C5a
2800
➢缓激肽 1060 ➢B内啡肽 4000 ➢外毒素 20000~50000
• 细胞外液中骨干离子是Na＋、Cl-、HCO3。
• 细胞通过细胞膜进行细胞内液和细胞外液 之间的物质交换。由于体内各个器官、组 织的活动，又使内环境和外环境之间不断 进行物质交换，从而使内环境的成分和理 化性质能保持相对的稳定。
人体的绝大部分细胞是不与血浆直接接触 的，但是，人体的绝大部分细胞浸浴在组 织液中，细胞内液与组织液之间只隔着一 层细胞膜，于是水分和一切可以通过细胞 膜的物质，就在这两部分体液之间进行交 换；细胞所需要的氧气等营养物质进入细 胞；细胞产生的二氧化碳等废物进入组织 液。由于组织液不断地形成，以及组织液 不断地回流入血液，因此为细胞不断地提 供所需要的营养物质并运走代谢废物。细 胞与内环境之间就是这样进行物质交换的。
• 替代治疗 血液透析， 腹膜透析 肾移植，胰-肾联合移植
CRF的治疗现状
主要进步
• 非透析治疗进展：CRF病人病程延缓，生活质量改善 • 替代治疗的普及：5年存活率85％
全世界透析病例60万(国内约12万) 肾移植病例40余万－首例1956年(国内约2.5万)
主要问题
• 早期防治率低，对非透析治疗重视不够 • 替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及 • 透析的非生理性
Part2.血液透析
• 血液透析（HD） • 单纯超率（单超） • 序贯透析 • 血液滤过（HF） • 血液透析滤过（HDF） • 血液灌流（HP）
血液透析
原理
血液透析是一种溶液通过半透膜与另一种溶液 进行溶质交换的过程，使得膜两侧溶液中的水分 和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子
溶质（如蛋白质）则不能通过。