护理不良事件课件PPT

相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率 统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%， 同时，在其他人员的差错、事故 中,2%源于护士。
据有关资料统计，在护理不良事件中：
用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作规程占12%;
婴儿护理事故占12%;
灌肠操作占8%;
输血事故占6%;
案例wenku.baidu.com：发生在实习生身上的事
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并 说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺 吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答： “护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天 临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完 时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。
下列情况属于护理不良事件么？
1 口服药错发但及时发现未造成后果。 2 静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小 于10平方厘米。 3 造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4 留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5 病人发生Ⅱ度压疮。 6 执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
其他因素占12%;
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床 观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护 理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
护理不良事件发生特点分析
不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较 低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接 影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理 资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。
护理不良事件发生特点分析
二、分类
1、护理不良事件： 不可预防不良事件和可预防不良事件 1）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的 不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件-- 难 免性压疮。 2）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范 差错或设备故障造成的损伤。
常见护理不良事件的分类
跌倒/坠床 抽取血标本错误 输液相关事件 给药错误 管路滑脱 识别错误 烫伤 压疮 患者自杀 针刺伤 护理投诉 其他等
护理不良事件
县妇幼保健院
概
述
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护理不良事件的定义和分 类
护理不良事件的分级
护理不良事件的分享
0 4 0 5 0 6
护理不良事件发生的相关 原因和人员特点
护理不良事件发生的影响 和防范措施
护理不良事件报告制度及 流程
• 护理不良事件
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。护理不良事 件是护理管理的重要组成部分，是护理防范 措施的重要环节。
其他护理不良事件
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护理不良事件的发生原因：
1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理 制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生 等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。
案例1：药名查对错误
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉 注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖， 没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射， 当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。 护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按 住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院 才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
发生护理不良事件的影响
• • • • • • 1增加病人痛苦 2延长病人住院天数 3增加病人经济负担 4增加医院经济负担 5影响护理队伍形象 6影响医院形象
护理不良事件报告制度
• 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规， 部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德 。 • 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其 发生。 • 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登 记。 • 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响 ，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消 除不良后果。
带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实 习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操 作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查 九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
• • • •
1责任心不强 2不遵守规章制度 3技术水平低 4违反操作规程
5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相 关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班 医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报 科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记 发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件 的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程 及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析 整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定 事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果 和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或 方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写 《压疮报告单》。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的 医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，
把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措
施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的 乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒 息死亡。 2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了 支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。