痛风性肾病护理查房

护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.21 17：00 护理诊断 护理措施 评价
P:有导管感染的风 1、各项操作时严 2017.8.7 17:30 险 格遵守无菌原则， 患者未出现导管感 E:疾病所致抵抗力 减少医源性污染； 染。 降低；激素的应用；2、每日紫外线消 右侧颈静脉置管 毒两次，避免交叉 S:有利于感染的情 感染； 况存在（血红蛋白 3、加强导管的维 下降，血液透析时 护，仔细观察辅料 置管口反复操作维 的消毒日期，保持 护） 导管通畅； 4、动态观察病人 的体温变化
已婚，22岁结婚，配偶体检，1子健康状况良好
父母已故（具体死因不详），2哥1姐1妹皆体健，家族中无传染 病及遗传病史
家族史
病情介绍
2017年7月21日前
患者于20年前无明显诱因出现双足关节疼痛，于当地诊断为痛风性 关节炎，近20年因痛风性关节炎曾行3次手术。2017年5月无明显诱 因出现左足流脓，破溃，未处理。6月8日在当地医院行左足踝关节、 左手关节及左肘部术后，6月11日出现发热（39℃左右）,四肢及颜 面部浮肿,无尿,抗生素对症治疗,6月15日转入当地上级医院，诊断 为急性肾功能不全、溶血性贫血，于ICU进一步治疗，给予输血纠正 贫血，病情好转后出院，7月6日患者因尿量减少（200-300ml/日）， 给予规律血液透析，活血保肾，纠正贫血治疗，病情平稳后出院。
护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.21 17：00 护理诊断 P:营养失调 低于 机体需要量 E:与疾病本身有关 S:白蛋白29g/L， 血红蛋白61g/L， 患者呕吐、食欲不 佳 护理措施 评价
1、给予饮食指导， 2017.8.7 17:30 协助其进食高热量、患者仍存在营养失 优质蛋白饮食，如 调状况改善不明显 鸡蛋、牛奶、鱼肉、(呕吐症状较前好 瘦肉 转，白蛋白 2、补充蛋白，督 27.8g/L、血红蛋 促病人按时服药 白54g/L) 3、监测病人体重、 血红蛋白、总蛋白、 白蛋白水平，了解 其营养状况 4、动态观察患者 主诉，有无恶心等 不适
病情介绍
护理：一级护理 饮食：尿毒症血液透析饮食 治疗：测血压、测体重、记24小时尿量、测体温、血液透析、换药 中、高锰酸钾外用 口服：止血、消炎、降压、补钙、保肝、调节酸碱平衡、止咳、激 素 静脉：能量合剂、抗贫血止血、消炎（美罗） 注射：营养心肌、止吐、升血红蛋白、抗凝
检查与化验（ 检查与化验（25/7---31/7 26/7---31/7） ）
护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.21 17：00 护理诊断 P:体液过多 E:与疾病本身有关 S:双上肢浮肿，尿 量减少 护理措施 评价
1、遵医嘱给予血 2017.7.31 液净化治疗，利尿 17:30 患者双上 剂及补充蛋白 肢浮肿减轻，尿量 2、严格控制入量， 由 准确记录24小时出 200ml/d→960ml/d， 入量 体重79kg→74kg 3、给予饮食指导， 低盐、高蛋白饮食， 少食多餐，盐控制 在3g/d，抬高双上 肢，利于血液回流 4、做好皮肤护理 5每日监测体重变 化
日期 总 蛋 白 7-26 59 白蛋 肌酐 白 尿素 尿 氮 酸 钙 钾 B N P 1092 白细 胞 血 红 蛋 白 49 中性 粒百 分百 83.8 D-二 聚体 凝血酶 原时间 CK
25.7 362
11.3 472
1.9
3.26
8.24
498
13.3
Baidu Nhomakorabea13
7-28 58.7 25.8 427.7
护理诊断
2017年7月31日 17:30 1、出血 2、疼痛 3、焦虑与恐惧 4、知识缺乏 5、营养失调（低于机体需要量） 5、有受伤的危险（跌倒、坠床、脱管） 6、有导管感染的风险 7、睡眠形态紊乱 8、生活自理能力缺陷 9、皮肤完整性受损
护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.31 17:30 护理诊断 P:出血 E:肾穿后活动性 出血 S：患者主诉右 侧腰部不适，腹 部CT是肾周出血 护理措施 评价
检查与化验（7-24）
胸部CT示： 1、双肺感染，较前新发；左肺少许陈旧性病灶， 双肺斑条灶 2、两侧胸腔少量胸腔积液，较前增多；少许心包积液 3、动脉硬化性改变 2
尿量与体重
7月21日 7月22日 7月22日 7月22日
尿量：570 尿量：640 尿量：620 尿量：700
体重：卧床 体重：卧床 体重：79 体重：77.5
坠积性肺炎 一般资料 既往史
否认高血压等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，既往行3次因痛风性 关节炎手术，2月前曾行白内障手术，否认外伤史，2017年6月曾有输血史， 否认药物、食物过敏史（青霉素？）。 生于吉林省，久居当地，否认疫区居住史，否认疫水、疫源接触史， 吸烟、饮酒史20余年
个人史
婚育史
护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.21 17：00 护理诊断 P:睡眠形态紊乱 E:与疾病本身有关 S:患者晚夜间有效 睡眠时间2-3小时 护理措施 1、评估患者的睡 眠状态 2、各种治疗操作 尽量集中进行，减 少刺激 3、为患者提供良 好的睡眠环境，告 知病人促进睡眠的 方法 4、必要时遵医嘱 给予药物治疗 评价 2017.8.7 17:30 患者睡眠质量稍较 前好转，晚夜间有 效睡眠时间4-5小 时
病情介绍
1 7月21日------7月24日 为进一步明确诊断，患者于2017年7月21日再次入院，入院后精神 尚可，生活部分能够自理，入科后血压：140/80mmHg，测体温 38.3℃，脉搏88次/分，医嘱急查血常规、血培养。常规行血液净 化治疗4小时，超滤量2400ml,患者右侧颈静脉置管由院外带入，观 察置管口无红肿、无分泌物。双上肢轻度浮肿，双下肢无力，呈被 动体位，左肘部、左手、左脚均为痛风结节术后，右脚、右肘部有 四处手术疤痕，患者间断主诉伤口处疼痛，可自行缓解。患者近期 恶心、呕吐明显，给予止吐药物治疗。患者主诉晚夜间有效睡眠时 间为2-3小时/日，白天可间断入睡。7月24日患者主诉近两日出现 右眼部充血，经眼科会诊后观察考虑结膜下出血，遵医嘱继续病情 变化。
护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.21 17:30 护理诊断 护理措施 评价
P:知识缺乏 1、评估患者目前对疾病相关 2017.8.7 17:30 E:患者不了解疾 知识了解程度 患者对疾病保健知 病发生发展过程，2、根据评估结果并结合患者 识等不清楚 保健知识等 文化程度制定健康教育计划 S:患者对治疗缺 3、依据计划为患者进行健康 乏信心 教育并评价教育效果，逐步调 整计划 4、协助患者查找阅读一些疾 病相关知识的书籍或网络信息 5、向家属宣教多与患者沟通， 使其树立对疾病康复的信心
胸部CT示： 1、两肺感染，较前有所吸收；左肺少许陈旧病灶 2、两侧胸腔积液，右侧胸腔积液较前增多；心包积液 ，动脉硬化
2
尿量与体重
7月25日 7月26日 7月27日 7月28日 7月29日 7月30日 7月31日 尿量：1040 尿量：600 尿量：380 尿量：420 尿量：760 尿量：540 尿量：960 体重：77 体重：75 体重：74.5 体重：74.5 体重：卧床 体重：74 体重：74 3
护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.21 17：00 护理诊断 P:皮肤完整性受损 E:痛风结节术后， 水肿 S：患者术后伤口 未愈合，双上肢水 肿 护理措施 评价
1、嘱其身穿宽松 2017.8.7 17:30 柔软舒适的衣服， 患者左肘部伤口未 保持床单位干燥、 愈合 清洁 2、避免皮肤长时 间受压 3、未愈合伤口给 予福利保护，定期 换药 4、勤剪指甲，以 防抓伤皮肤
护理教学查房
肾脏病科
坠积性肺炎 主要内容
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病例介绍 护理程序（评估、诊断、措施、实施、评价） 健康教育 知识链接
专项组汇报
一般资料
病例介绍
病情介绍
辅助检查
籍贯：吉林省
姓名：李某某 性别：男 年龄：47岁 文化程度： 大专
民族：汉族
一般资料
入院诊断：
入院日期： 2017年7月 病史陈述者： 本人 可靠程度： 可靠 慢性肾功能不全 急性加重期
护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.21 17：00 护理诊断 护理措施 评价
P:疼痛 1、健侧肢体监测 2017.8.7 17:30 E:痛风结节术后 血压 患者术后伤口处疼 S:患者呈被动体位，2、护理操作时动 痛较前缓解 间断主诉伤口处疼 作轻柔，避免暴力 痛 操作 3、观察患者术后 伤口情况，与医生 沟通按时换药 4、必要时遵医嘱 应用止痛药物，观 察药物疗效
1、嘱患者绝对卧床休息 2017.8.7 17:30 2、观察皮肤黏膜有无出血倾 患者肾周出血较前 向 吸收 3、定期查凝血功能，大便潜 血情况 4、嘱患者使用软毛牙刷刷牙， 避免损伤牙龈引起出血 5、遵医嘱应用止血药物，动 态监测血常规变化 6、深静脉置管出血时报告医 生，遵医嘱给予压迫止血，给 予小换药及辅料加压包扎
3
护理诊断
1、体温过高 2、体液过多 3、营养失调（低于机体需要量） 4、有导管感染的风险 5、有受伤的危险（跌倒、坠床、脱管） 6、睡眠形态紊乱 7、疼痛 8、皮肤完整性受损 9、生活自理能力缺陷 10.知识缺乏
护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.21 17：00 护理诊断 P:体温过高 E:痛风结节术后、 伤口感染 S:体温37.6℃--38.3℃ 护理措施 1、遵医嘱按时静 脉输入消炎组液体 2、给予物理降温， 协助其保暖避免着 凉，保持温湿度适 宜，空气流通，每 日紫外线消毒两次 3、绝对卧床休息， 给予高热量易消化 饮食 4、加强病情观察， 测体温4/日 评价 2017.7.31 17:30 患者体温 波动在35.6℃-37.2℃之间
病情介绍
2 7月25日------7月31日 7月25患者在局麻下行右侧肾脏穿刺活检术，过程顺利，按肾穿后 护理常规护理，予以止血药物治疗，密切观察血压变化。7月26日 危急值：血红蛋白49g/L,遵医嘱静脉输入O型阳性悬浮红细胞2单位， 输入顺利。7月31日患者主诉右侧腰部不适，行腹部CT,示肾周出血， 急查血常规，示血红蛋白39g/L,遵医嘱静脉输入O型阳性悬浮红细 胞2单位，输入顺利，无不良反应。肾穿结果示：IgA肾病。
病情介绍
护理：二级护理 饮食：尿毒症血液透析饮食 治疗：测血压、测体重、记24小时尿量、测体温、血液透析、换药 中、高锰酸钾外用 口服：消炎、降压、补钙、保肝、调节酸碱平衡、止咳、激素 静脉：消炎（头孢哌酮）、能量合剂、抗贫血 注射：营养心肌、止吐、升血红蛋白
检查与化验（7-22）
总蛋白：60.7 白蛋白：29 血肌酐：455.7 尿素氮：16.8 尿酸：455 血钙：1.9 钾：3.98 BNP:1280 白细胞：13.8 血红蛋白：61 中性粒百分比：90.2 D-二聚体：379 凝血酶原时间：13.3 CK ：18 1
护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.21 17：00 护理诊断 P:有受伤的危险 （跌倒、坠床、脱 管） E:与患者体质虚弱 有关 S:患者血红蛋白 61g/L 护理措施 评价
1、24小时陪护， 2017.8.7 17:30 加用床档 患者未出现跌倒、 2、妥善固定导管， 坠床、脱管等危险 给予防脱管知识宣 教 3、护士按时巡视 病房，观察病情变 化，给予必要的帮 助
护理诊断、措施、评价
日期/时间 2017.7.21 17：00 护理诊断 P:生活自理能力缺 陷 E:与患者体质虚弱 有关 S:患者被动体位， 不能自行翻身等 护理措施 评价
1、24小时陪护， 2017.8.7 17:30 加用床档 患者进食、如厕仍 2、将病人常用物 不能自主进行 品和呼叫器放在易 取的位置 3、护士按时巡视 病房，观察病情变 化，给予必要的帮 助
13.7 448
1.91 3.16
556
9.11
58
86.6
1002
11.9
14
7-29 56.4 26.5 365.5
10.2 311
1.97 3.27
14.3
54
88.7
909
12.5
7-31 57.4 27.3 274.7
11
380
2.07 2.78
639
7.36
39
84.5
615
13.8
检查与化验（7-31）