新生儿缺氧缺血性脑病诊疗规范

(5)对那些无围产缺氧病史或无严重宫内窘迫史，也 无神经系统症状的患儿不要单凭CT 的低密度改变来诊断HIE或评估预后等。
注意： HIE诊断主要依据临床；2、CT检查仅是重要参考， 但可确定神经病理类型；3、CT检查需要复查观察， 观察HIE主要病理改变需要在发病3周~4周，因此生 后1个月时要复查CT评估脑损害；④ 早产儿评估白 质低密度宜在纠正年龄达4O周时；⑤需要临床、 NBNA及CT三者综合 评估HIE的预后。
生后4~10天治疗： 主要是促进神经细胞代谢药物或改善脑血流药物， 促进受损神经细胞逐渐恢复功能(丽珠赛乐、丹参)。 10天以后治疗： 主要是针对重度经上述治疗不满意者，应继续治疗， 同时早期干预以防止后遗症。
新生儿期后的治疗：定期随访，必要时继续治 疗。 1)评价指标：NBNA>35，DQ >85为正常 2)随访：生后前6个月每月一次进行DQ评分 足月儿3-4周后进行CT复查，如有异常3个月时 再查，早产儿胎龄满40周时复查；足月儿3-4 周后进行脑电图复查 3) 方法：早期干预及康复治疗：视觉、听觉、 皮肤感觉、前庭运动、爬行刺激，智力训练、 早期听力语言训练、弱视预防与治疗。 药物干预：脑活素、胞二磷胆碱。 10天一疗程。
1、脑电图：脑电图可反映疾病时脑功能障碍改变， 在HIE 的早期谚所及预后判断中起一定作用。 (1)HIE 的脑电图表现以背景活动异常为主，以低电 压(任何状态下电压都少于10~15μV)，等电位(电静 息现象)和爆发抑制为量多见。 (2)生后1周内检查脑电图异常程度与临床分度基本 一致，2~3周后脑电图仍无显著好转，对判断预后 有一定意义。 (3)在脑电图检查过程中，要注意清洁头皮，去除胎 脂，若能做24小时动杰脑电圈．更能提高临床应用 价值
(3)胎心监护在出现胎心无变异及晚期减速时，提示 心脑严重缺氧，需高度警觉。
(4)CT扫描在不同时间可呈现HIE的5种神经病理类 型：皮质及皮质下白质软化、脑梗死、基底核出血 坏死、脑室周围白质软化及室管膜下脑室内出血。 但对出生3~12 d的婴儿，依靠CT扫描确定HIE的诊 断及判断预后要慎重，至少需要进行1个月的追踪复 查；且须将脑白质低密度的范围、低密度的程度(CT 值)及低密度形态三者结合，才能通过CT图像客观判 断脑损害与否 。
4、MRI：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT， 对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件 时可进行检查。常规采用T。Wl，脑水肿时可见脑 实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄；基底核和丘脑损 伤时呈双侧对称性高信号；脑梗死表现为相应动脉 供血区呈低信号；矢状旁区损伤时皮质呈高信号、 皮质下白质呈低信号。弥散成像(DW])所需时间短， 对缺血脑组织的诊断更敏感，病灶在生后第1天即可 显示为高信号。MRI可多轴面成像、分辨率高、无 放射线损害。但检查所需时间长、噪声大、检查费 用高。
2、B超：可在HIE病程早期(72 h内)开始检查。有 助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤 和脑动脉梗死等HIE的病变类型。脑水肿时可见脑 实质不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄或 消失，严重时脑动脉搏动减弱；基底核和丘脑损伤 时显示为双侧对称性强回声；脑梗死早期表现为相 应动脉供血区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑 萎缩及低回声囊腔。B超具有可床旁动态检查、无放 射线损害、费用低廉等优点。但需有经验者操作。
3、CT：待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后 4~7 d为宜。脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度 影伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性 高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。 有病变者3~4周后宜复查。要排除与新生儿脑发育 过程有关的正常低密度现象。CT图像清晰，价格适 中。但不能作床旁检查，且有一定量的放射线。
新生儿缺氧缺血性脑病诊疗规范
郓城县诚信医院儿科
【HIE的定义】 新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺 氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经系统异常的表现。
【HIE的诊断标准】 本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断 1．临床表现：是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条 者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。 (1)有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严 重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<10ห้องสมุดไป่ตู้次/min，持续5 min以 上；和/或羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息 史；
【注意事项】
(1)在围产期急性缺氧(包括严重官内窘迫及生后窒息) 的新生儿出生后短时间内必定有神 经系统症状，生后如无神经系统症状就不能诊断 HIE。但生前缺氧的少数病例可在生后数天内无临 床症状。
(2)对一些在生后出现神经系统症状(如兴奋激惹、 肌张力增高或减低、拥抱反射不完全)的 重症窒息病例(Apgar评分1 min<3分)，在6~12 h内 上述症状消失者，不能轻易诊断HIE，需要观察。
CT检查所见： (1)CT扫描时要测定定脑实质的CT值，正常足月儿 脑白质CT值在20以上，≤18为低密度。 (2)要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象， 即在早产儿的额一枕区和足月儿的额区呈现低密度 为正常表现。 (3)双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄甚至 消失，提示存在脑水肿 (4)双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高，提示 存在基底神经节和丘脑损伤，常与脑水肿并存。
3)维持血糖在正常高值(5.0mmol/L) 葡萄糖速度 6~8mg/kg· min为宜 4)控制惊厥 苯巴比妥钠：负荷量20mg/kg,12h后给 予维持量5mg/kg· d。 5)降低颅内压 24h以内，速尿1mg/kg，可6h重复； 24h以后，甘露醇0.25~0.5g/kg，可4~6~8h重复 6)消除脑干症状 频繁惊厥、昏迷、呼吸节律不规整、 瞳孔改变，给予纳洛酮：负荷量：0.05~0.1mg/kg 继之0.03~0.05mg/kg· h，每日维持4~6h 7)亚低温疗法
【HIE的治疗】 三支持、三对症、分阶段，个体化、综合治疗
1、HIE损伤后的防治目标包括： 尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿； 支持治疗保证脑的灌注和营养； ③积极干预脑损伤进程。
2、尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿 HIE的治疗时间窗很短，因此，患儿生后应尽快确 定高危风险度以利于尽早干预。早期判断的内容包 括：① 出生过程中的生命体征异常(胎儿心率异常)； ② 出生时长时间低Apgar评分；③ 出生时需要复苏 (包括插管，胸外心脏按压和/或使用肾上腺素)；④ 胎儿严重窘迫的客观证据(脐动脉pH<7．0和/或 BE<一16 mmol/L)；⑤脑功能评估异常，结合 aEEG可以提高早期识别高危儿的准确率，减少漏诊 率。
(5)在脑大动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在 大动脉及其分支的梗塞。 (6)在脑室周围，尤其是侧脑室前角外上方呈对称性 低密度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内 出血，早产儿多见。
(7)根据CT检查脑白质低密度分布范围可分为轻、中、 重3度，CT 分度并不与临床分度完全一致，2~3周 后出现的严重低密度(CT 值<8~ 10Hu)则与预后有 一定关系。①轻度：散在局灶低密度影分布2个脑叶 内。② 中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对 比模糊。③重度，弥漫性低密度影，灰质白质界限 消失，但基底节、小脑尚有正常密度。中、重度常 伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。
(2)出生时有重度窒息，指Apgar评分1 min≤3分，并延续 至5 min时仍≤5分，和/或出生时脐动脉血气pH ≤7．00； (3)出生后不久出现神经系统症状，并持续至24 h以上，如 意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减 弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时 可有惊厥，脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应 迟钝或消失)和前囟张力增高； (4)排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐， 以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起 的脑损伤。
【HIE的临床分度】 HIE的神经症状在出生后是变化的，症状可逐渐 加重，一般于72 h达高峰，随后逐渐好转，严重 者病情可恶化。临床应对出生3 d内的新生儿神经 症状进行仔细的动态观察，并给予分度。 临床分度表 参见《实用新生儿第四版》及2005年 HIE诊断指南。
【辅助检查】
可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明 确HIE的神经病理类型，有助于对病情的判断， 作为估计预后的参考。由于生后病变继续进展， 不同病程阶段影像检查所见不同，通常生后3天内 脑水肿为主，也可检查有无颅内出血。如要检查 脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血，则以生后 4~ 10天检查为宜。3~4周后检查仍有病变存在， 与预后关系较密切
3、支持治疗保证脑的灌注和营养 支持治疗应从窒息复苏后立即开始，目的是保证脑 的灌注和营养，防止和减轻继发性脑损伤。治疗内 容包括维持血气正常；适量控制液体，维持血压； 避免低血糖；治疗惊厥。合理的支持治疗是减少神 经系统后遗症的关键。
生后3天内治疗： 1)维持良好的通气换气功能及血气正常 合理氧疗、 纠正酸中毒、机械通气 2)维持周身各脏器足够血流及血压心率正常 心音低 钝、心率≤120次/分、肤色苍白、肢端冷凉、 CRT≥3秒时应用多巴胺，2.5~5μg/kg· min
HIE 的B超检查所见 (1)脑实质内广泛均匀分布的轻度圊声增强，伴脑室、 脑沟及半球裂隙的变窄或消失和脑动脉搏动减弱， 提示存在脑水肿。 (2)基底神经节和丘脑里双侧对称性强回声反射，提 示存在基底神经节和丘脑损伤 (3)在脑动脉分布区见局限性强回声反射，提示存在 大脑犬动脉及其分支的梗塞。 (4)在冠状切面中．见翻脑室前角外上方里倒三角形 双侧对称性强回声区，矢状切面中沿侧脑室外上方 呈不规剐分布强回声区．提示存在脑室周围白质软 化