骨骼系统疾病 (上)

体检：把膝伸直时往下压髌骨并使其上下 或内外移动，可以感觉到压痛，甚至能听 见粗糙的声响，膝盖屈曲45°时更为明显。 单腿半蹲试验阳性。
x线：膝关节屈曲20度摄髌股关节轴位片， 观察股骨内外侧髁前面切线与髌骨外侧关 节面切线的交角，即外侧髌股角(Laurin角)， 正常应开向外侧，而异常的开向内侧。 即 髌骨外翻外移。
2、CT 更清晰显示病灶分布及伴有的滑膜增厚和少量积液。 3、 MRI 显示关节囊内有多个小结节影，T1WI为等低信号，T2WI 见其信号不均。 钙化部分呈低信号，未钙化部分呈中等或高信号，可伴 有滑膜增厚、强化
A
B
C
A：左肩关节正位平片显示关节周围多个小结节高密度影 （↑）； B：轴位CT平扫显示肩关节周围见石榴籽样高密度影（↑）； C：冠状面MR平扫T2WI显示肩关节内侧石榴籽样低信号影 （↑）
部分骨骼系统疾病
一、髌骨软化症
髌骨软化症：实质是髌骨的软骨关节面的退行性 改变，是髌股间室退变的前奏。常发生于30岁以 后。正常髌骨与股骨的排列位置相互适应，组成 光滑而活动自如的髌股间室关节面。当反复的屈 伸运动和扭转磨擦导致髌骨软骨的损伤退变时， 此适应关系发生变化，致髌骨外翻外移或高位， 外侧髌骰角正常开向外侧，而病理状态下侧开向 内侧。长期的过度压力损伤，继发关节面下骨质 增生退变。表现为髌股关节间隙变窄，宽窄不一； 对应关节面不规则增生硬化和囊变，髌韧带肿胀， 髌下脂肪垫密度增高。
临床表现：髌骨软化症患者自觉走平路的时候不 痛，下楼梯或坐久站起来时会膝痛或膝疲软无力， 以上下楼梯最为明显，尤以下楼最困难。休息后 症状消失，活动则加重。运动员于半蹲位起跳过 猛时有膝痛或膝软。症状主要出现于半蹲位，这 是本病的重要症状。由于髌骨面高低不平，在髌 骨下可发生摩擦音，或出现膝关节突然不能屈伸， 即所谓的交锁。稍加活动在髌骨下发出清脆响声 后又能活动。反复损伤后，髌下脂肪垫出现反应 性炎性增厚，故在过伸时也可引起疼痛，同时还 反复出现关节积液。用手按压膝关节前方的髌骨， 常有特殊的钝痛和磨擦感。
2) 好发于足部，以第1跖趾关节最常见，约占80.4%，其次为第 2、第5跖节和其它跖趾关节，可双侧发病。手部和其它关节 也可受累，侵犯四肢大关节的发生率较少、较晚。
3) 尿酸盐结晶沉积于关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构和 肾脏，结晶引起局灶坏死，而发生炎症反应，形成肉芽组织。 尿酸盐沉积及其周围纤维化即为痛风结节。关节病变主要为 软骨变性、滑膜增生和边缘性骨侵蚀，关节强直罕见。
三、 痛风性关节炎
嘌呤代谢紊乱，血尿酸增加，尿酸盐沉积于各种间叶组织 内引起炎性反应为特征。
（一）分类： 原发性痛风：先天性嘌呤代谢紊乱，酶的缺陷致高血尿酸。 继发性痛风：由于某些血液病、肿瘤化疗药物引起血尿酸症。
（二）发病特点：
1) 原发性者中老年男性多见，40~60岁高峰。男女约为10: 1， 有人统计为20:1。
二、滑膜骨软骨瘤病
滑膜骨软骨瘤病又称关节骨软骨瘤病，为一种良性、 缓慢生长的滑膜病变。 以关节腔内多发软骨结节为 特征，也可发生于腱鞘、滑液囊或关节旁结缔组织 内。
病理：滑膜下组织多中心性软骨化生，化生结节逐 渐长大以蒂与滑膜相连并突入关节腔内，结节小体 蒂断裂后所形成的游离体，由关节滑液营养，并逐 渐钙化或者骨化。
（四）、临床分期：无症状期、急性痛风性关节炎期和慢性期。
主要表现： (1)局部疼痛：常于夜间突然发作，红、肿、热、痛、功能受限， 体温可升高，关节内有渗液，通常症状1~2天内达到高峰，持续 1~2周后可自行缓解，一般90%侵犯一个关节。 （2）痛风多次发作后，关节内尿酸盐沉着逐渐增多，疼痛发作逐 渐濒繁，而且发作所涉及的关节也增多，多年反复发作，造成严 重的后果: a.关节畸形僵直：关节破坏、脱位或半脱位、关节强直（以纤维 性多见）。 b.痛风结石形成。 c.肾脏病变10%~30%有肾结石，肾绞痛。 d.心血管病变：动脉硬化痛风石沉积于心办膜，可造成循环障碍。
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病因：膝关节反复屈伸、扭转，半蹲位扭伤，使 髌骰外侧关节面不断相互撞击、摩擦，时间长了 互不协调的摩擦，致使软骨面磨损，就引起了软 骨磨损性损伤，营养欠佳，出现了退行性的改变。
也有人认为与内分泌有关，老年动脉硬化、局部 血供不足，也是引起此病的原因。
另外，现在有人认为：髌骨软化症主要是指膝关 节屈伸过程中髌骨在股骨髁间沟内上下滑动的对 合关系异常，继发性引起髌软骨的变性改变。膝 关节内侧韧带紧张和外侧松弛可以引起髌股关节 对合异常。
（五）实验室检查：
a.血尿酸测定：一般95%超过6mg/ml，其中约43.5%超过 10mg/ml。 b.急性发作期：白细胞和中性白细胞可增多，血沉加快，有 的可高达100mm/h以上。 c.24小时尿的尿酸测定：一般均在正常范围内（小于 11.8mmol/24h）。 d.关节滑液沉淀物中，有针状结晶。 （4）合并症： a.肥胖病：约占50%。 b.50%有高血压，血管疾病（动脉硬化）、肾功能障碍。 c.肾结石。
临床特点：
多见于中年男性，最好发于膝关节，其次是髋、 肩、肘等大关节，其他关节亦可发病。
临床可出现关节疼痛、肿胀、僵硬和关节运动绞 锁，也可无症状。检查可扪及滑动的小结节。
影像表现:
1、X线 见关节软组织肿胀，可见多个或单个圆形或卵圆形边缘光 滑的骨化或钙化结节影。小的密度均匀，大的中心为低密度 松质骨，周围为高密度环。关节间隙一般正常。
（三）病理过程：
嘌呤代谢障碍→尿酸盐结晶沉积于骨、软骨、关节囊、滑 囊、韧带、腱鞘及皮下组织→滑膜及关节软骨表面尿酸盐结晶 沉着(先为第1跖趾关节处，次为第1掌指和踝关节等处)→关节 周围软组织非对称肿胀→关节骨端内和边缘单发或多发穿凿状 骨破坏→破坏区周围可有骨质硬化→关节软骨受侵变薄、关节 内纤维组织增生→关节间隙变窄，骨性关节面不规则及骨质破 坏→继发关节退行性变、骨关节面硬化和骨赘形成→晚期关节 严重破坏变形→半脱位或关节强直