病历书写与质量控制优秀课件
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病历书写与质量控制优秀课件
第一部分
病历(电子病历)相关法律法规、部令规章
与病历书写相关的法律法规
◆法律
《中华人民共和国执业医师法》 (中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》 (中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》 (中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 )
《医疗机构管理条例》
3
与病历书写相关的部令规章
● 国家卫计委：
《医疗机构临床用血管理办法》 （中华人民共和国第85号令，2012年） 《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 ) 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号 ） 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2013〕31号 2014年1月1日） 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) 《医疗质量管理办法（征求意见稿）》
●山东省卫计委：
《山东省病历书写基本规范(2010年版）》(鲁卫医字[2010]105号) 《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》（鲁卫医字〔2011〕130号）
● 医院 :
4
与电子病历相关的部令规章
《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号) 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号） 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） 《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号） 《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号） 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》
（卫办医政发〔2011〕137号） …….
第二部分
病历(电子病历)书写基本要求与质控点
病历(电子病历)书写的内容及要求
一、病历(电子病历)书写基本要求与质控 二、门（急）诊病历书写内容及要求与质控 三、住院病历书写内容及要求与质控
(一)入院记录 (四)医嘱单 (二)病程记录 (五)辅助检查报告单 (三)知情同意书 (六)病案首页
一、病历(电子病历)书写 基本要求与质控点
8
1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
9
2、用笔颜色：我省红色不强制要求
蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、重整医嘱 药敏皮试(+)、 体温单
计算机打印病历：字迹清楚易认，符合病历永久保存和复 印要求。
3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
11
、 4 修改：不许涂改。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 患者
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 电子病历系统：医务人员修改时，应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、
标记准确的修改时间和修改人信息。 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录 以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 住院电子病历随患者出院 经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管 理。 修改范围：
12
5、权限（签名）:
按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本
医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况
认定后书写病历。 手术记录、手术同意书、病例讨论记录……
(模仿\代签名):
13
6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 ◆与医疗行为相符
14
7、时限
门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并
完整呈现该患者的电子病历资料。
8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标
注页码，排序正确
纸张大小、质地 ：
9、计算机打印病历：
按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹 应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成 录入打印并签名的病历不得修改。
医疗机构名称
17
10、电子病历系统
复制：同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的 信息不得复制。
安全：满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿 、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
信息：应为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗 保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、 临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位 使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标 的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医 疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
基本要求--质控点
客观真实；修改规范无涂改；无矛盾 格式规范，页面整齐统一，内容完整 中文医学术语书写，字迹清晰、可辨 资质（签名）符合要求----医院+个人 按时完成
二、门（急）诊病历书写内容 及要求与质控点
（一）门（急）诊病历
第一部分
病历(电子病历)相关法律法规、部令规章
与病历书写相关的法律法规
◆法律
《中华人民共和国执业医师法》 (中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》 (中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》 (中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 )
《医疗机构管理条例》
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与病历书写相关的部令规章
● 国家卫计委：
《医疗机构临床用血管理办法》 （中华人民共和国第85号令，2012年） 《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 ) 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号 ） 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2013〕31号 2014年1月1日） 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) 《医疗质量管理办法（征求意见稿）》
●山东省卫计委：
《山东省病历书写基本规范(2010年版）》(鲁卫医字[2010]105号) 《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》（鲁卫医字〔2011〕130号）
● 医院 :
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与电子病历相关的部令规章
《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号) 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号） 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） 《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号） 《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号） 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》
（卫办医政发〔2011〕137号） …….
第二部分
病历(电子病历)书写基本要求与质控点
病历(电子病历)书写的内容及要求
一、病历(电子病历)书写基本要求与质控 二、门（急）诊病历书写内容及要求与质控 三、住院病历书写内容及要求与质控
(一)入院记录 (四)医嘱单 (二)病程记录 (五)辅助检查报告单 (三)知情同意书 (六)病案首页
一、病历(电子病历)书写 基本要求与质控点
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1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
9
2、用笔颜色：我省红色不强制要求
蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、重整医嘱 药敏皮试(+)、 体温单
计算机打印病历：字迹清楚易认，符合病历永久保存和复 印要求。
3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
11
、 4 修改：不许涂改。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 患者
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 电子病历系统：医务人员修改时，应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、
标记准确的修改时间和修改人信息。 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录 以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 住院电子病历随患者出院 经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管 理。 修改范围：
12
5、权限（签名）:
按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本
医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况
认定后书写病历。 手术记录、手术同意书、病例讨论记录……
(模仿\代签名):
13
6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 ◆与医疗行为相符
14
7、时限
门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并
完整呈现该患者的电子病历资料。
8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标
注页码，排序正确
纸张大小、质地 ：
9、计算机打印病历：
按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹 应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成 录入打印并签名的病历不得修改。
医疗机构名称
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10、电子病历系统
复制：同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的 信息不得复制。
安全：满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿 、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
信息：应为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗 保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、 临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位 使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标 的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医 疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
基本要求--质控点
客观真实；修改规范无涂改；无矛盾 格式规范，页面整齐统一，内容完整 中文医学术语书写，字迹清晰、可辨 资质（签名）符合要求----医院+个人 按时完成
二、门（急）诊病历书写内容 及要求与质控点
（一）门（急）诊病历