308+nm准分子激光在皮肤科的应用

【中图分类号】Ｒ４５４．２；Ｒ７５１．０５
紫外线（ｕＶ）疗法是治疗皮肤病的一种重要手段。 其中，波长在２９０—３２０ ｎｍ的中波紫外线（ＵＶＢ）是紫 外线中最具生物活性的部分，其治疗作用及不良反应均 与其波长及剂量密切相关，３００ ａｍ以下的波段致癌风 险较高，而３１０ ｎｍ左右的ＵＶＢ波段则具有很好的治疗 作用，单一性强，能够透达真皮并能在不灼伤皮肤组织 的情况下释放出更多的能量，作用机制可能与其迅速诱 导皮损中Ｔ淋巴细胞凋亡有关…。进一步的临床研究 表明，３０８ ａｍ是诱导白癜风、银屑病皮损中病理性Ｔ淋 巴细胞凋亡的最佳波长，对Ｔ淋巴细胞参与的疾病如 白癜风、银屑病、斑秃、原发性皮肤Ｔ细胞淋巴瘤等有 独特的疗效；同时，３０８ ａｍ是ＵＶＢ波段内穿透力较强 的波长，最深可透达１．５ ｍｍ的真皮浅层【２ Ｊ。现综述如
１７０．
Ｔ等Ⅲ１治疗了１０例早期ＭＦ（Ｉ ａ期）患
［３］Ｂａｌｔａｓ
ｔｈｅ
Ｅ，Ｎａｇｙ
者的２９处皮损，起始剂量为２个ＭＥＤ，再根据耐受程 度逐渐增加剂量，每周２次，平均治疗１５次，结果２９处 皮损中８６％的皮损完全消退，其余１４％有不同程度的 消退；平均累积剂量为５ Ｊ／ｃｍ２，无明显不良反应；愈后 皮损免疫组化结果：除１例持续存在少量ｍｙｃｏｓｉｓ细胞 外，其余皮损微观组织结构均恢复正常。在随后进行的 ８～２６个月（平均１５个月）随访中，１９处皮损有１３处 （６８％）完全消退，３处（１６％）呈持续部分消退，２处７ 个月后复发。据此，作者认为，对于早期ＭＦ，３０８ ａｍ准 分子激光是一种安全、高效的治疗手段，但限于其在 ＣＴＬＴ治疗中的应用较少，其治疗机制、有效性、安全性 等问题尚待进一步探讨。 ５特应性皮炎（ａｔｏｐｉｃ ｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ，ＡＤ） ＡＤ原称异位性皮炎、特应性湿疹（ａｔｏｐｉｃ ｅｃｚｅｍａ）、 素质性痒疹（ｐｒｕｆｉｇｏ ｄｉａｔｈｓｉｑｕｅ，Ｂｅｓｎｉｅｒ病），是一种与 遗传过敏体质有关的特发性皮肤炎症性疾病。Ｂａｈ６ｓ Ｅ【２¨对１５例患者（皮损面积小于体表面积２０％）进行 了治疗，初始剂量１５０～４５０ ｍＪ／ｃｍ２（比ＭＥＤ小５０ ｍＪ／ ｃｍ２），每周增加５０ ｍＪ／ｃｍ２，２次／周，共照射４周，从湿 疹严重指数（ＥＡＳＩ，即按“无”“轻”“中”“重”分别对红 斑颜色、浸润程度、苔藓化程度、鳞屑计０、１、２、３分）、 瘙痒程度（用“刻度法”患者自评）、生活质量指数（生活 质量量表）三方面进行疗效评估。治疗过程中患者耐 受性良好。结果显示，治疗前后以上三项指标的平均数 分别为：８．５、３．７；５．５７、１．０７；６．５７、１．７１，且三项指标治 疗前后差异均具有显著性意义（Ｐ＜０．０５）。认为３０８ ｎｍ准分子激光单独治疗局限性ＡＤ是安全、有效的。 ６其它
下。
１
１．１照射频率与剂量的选择目前报道的照射频率从 每周１次到３次不等，较常见的是每周２次。一般情况 下，最终疗效与照射频率无关＂Ｊ。由于３０８ ｎｍ准分子 激光有红斑、水疱及可能存在的潜在致癌性等副作用， 因此，原则上在达到最佳疗效的前提下应采用最小初始 剂量和累积剂量。有学者认为旧ｊ，应根据最小红斑量 （ＭＥＤ）及皮损部位选择治疗的起始剂量，并根据治疗 反应及耐受情况（主要为治疗后红斑持续时间）调整剂 量，原则如下：治疗后红斑持续２４～４８小时，可维持原 有剂量进行下一次治疗；红斑持续小于２４小时，则治疗 能量提高２５—５０ ｍＪ／ｅｒａ２；红斑持续４８—６０小时，治疗 能量需降低２５—５０ ｍＪ／ｃｍ２；红斑持续６０～７２小时，或 出现水疱，或瘙痒、灼痛等症状，治疗需延期至红斑、水 疱或症状基本消退并降低１００
【参考文献】
［１］Ｏｚａｗａ Ｍ，Ｆｅｒｅｎｅｚｉ Ｋ，Ｋｉｋｕｃｈｉ
（ｎ＆ｌ＇ｌｍｗ．ｂａｎｄ ＵＶＢ）ｉｎｄｕｅｅｓ
Ｔ，ｅｔ
ＣＴＣＬ是一种原发于皮肤的Ｔ淋巴细胞（特别是Ｔ 辅助细胞亚群）起源的低度恶性淋巴瘤，呈慢性进行性 经过，可累及淋巴结和内脏。临床上包括蕈样肉芽肿 （ｍｙｃｏｓｉｓ ｆｕｎｇｏｉｄｅｓ，ＭＦ）、淋巴瘤样丘疹病（１ｙｍｐｈｏｍａ・
△通讯作者
激光治疗白癜风取得确切的疗效。其治疗机制并不清 楚，因波长与窄谱中波紫外线（ＮＢ．ＵＶＢ）（３１１ ａｌｎ）相 近，故二者可能具有相似的作用机制，即白癜风是以选 择性黑素细胞破坏为特征，ＮＢ—ＵＶＢ可通过对细胞及体 液免疫的抑制作用抑制白癜风病变的进展Ｈ ３；同时，在 白癜风发病过程中一些处于毛囊外毛根鞘的储备黑素 细胞并未被累及”Ｊ。有学者推测，ＮＢ—ＵＶＢ产生的多种 细胞因子［（白细胞介素．１（ＩＬ一１）、肿瘤坏死因子．ｄ （ＴＮＦ－仅）、白三烯等）］可刺激毛囊外毛根鞘多巴胺阴 性的无色素黑素细胞增殖，从而产生黑素并移行到色素 脱失部位使色素恢复Ｍ Ｊ。下面从照射频率与剂量的选 择、单独应用、联合应用等方面综述３０８ ｌｌｎｌ准分子激光 在白癜风治疗中的应用。
３０８
ｎｍ准分子激光应用于临床的时间较短，目前尚未
见这方面的报道。 ３斑秃（ａｌｏｐｅｃｉａ
ｎｍ准分子激光治疗银屑病，发现皮损中一些与
ａｒｅａｔａ－从）
Ｔｈｌ型淋巴细胞免疫反应相关的细胞因子，如干扰素一 ＾ｙ（ＩＦＮ・７）、转化生长因子・Ｏｔ（ＴＧＦ—Ｏｔ）、ＴＮＦ－Ｏｔ、白 细胞介素名（ＩＬ－８）等治疗后可恢复到正常水平，表 明３０８ ｎｍ准分子激光可通过抑制细胞因子的产生发挥 治疗作用；同时，有学者发现０１５．１６］，３０８ ｎｍ准分子激 光可促使银屑病皮损内活化的Ｔ细胞凋亡，其作用明 显比窄波紫外线引起凋亡的要显著，照射后可以使皮 损不仅在肉眼水平上完全消失，且微观组织结构也恢 复正常。 ２．１频率与剂量的选择有学者发现银屑病皮损比正 常皮肤可耐受更大剂量的ＵＶＢ照射，大剂量的照射可 使皮损消退更快［１ ７１。３０８ ｎｍ准分子激光具有功率高、 能量释放快、可选择作用于皮损等特点，其在治疗上可 能取得比传统紫外线疗法更为可观的疗效。目前，临床 上通常以２～３个ＭＥＤ作为起始剂量，再根据治疗反应 及耐受情况（有无水疱、斑块厚度变化及色素出现或色 素减少等）增加或维持１个ＭＥＤ，每周照射２次¨８。。而
ｔｏｌｄ
ａｔ．３１２－ｎａｎｏｍｅｔｅｒ ｕｌｔｒａｖｉｏｌｅｔ
Ｂ
ｌｉｇｈｔ
ｐａｐｕｌｏｓｉｓ）等。如上所述¨５．１６ Ｊ，３０８ ａｍ准分子激光
可促使银屑病皮损内活化的Ｔ细胞凋亡，ＣＴＣＬ的治疗 机制可能与之类似。
Ｐａｓｓｅｒｏｎ
ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ｏｆ Ｔ ｃｅｌｌｓ ｗｉｔｈｉｎ ｐｓｏｒｉａｔｉｃ Ｉｅｓｉｏｎｓ ［Ｊ］．Ｊ Ｅｘｐ Ｍｅｄ，１９９９，１８９（４）：７１１－７１８． ［２］Ｋｏｓｔｏｖｉｅ Ｋ，Ｎｏｌａ Ｉ，Ｂｕｅａｎ Ｚ．ｅｔ ａｔ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｖｉｔｉｌｉｇｏ：ＣＵｌＴｅｆｌｔ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ｎｅｗ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ［Ｊ］．Ａｅｔａ Ｄｅｒｍａｔｏｖｅｎｅｒｅｌ Ｃｒｏａｔ，２００３，ｌｌ（３）：１６３・
１４３
３０８
ｎｍ准分子激光在皮肤科的应用
Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ３０８ ｎｍ ｅｘｃｉｍｅｒ ｌａｓｅｒ ｉｎ ｄｅｒｍａｔｏｌｏｇｙ
丰世科１，陈金２△
ＦＥＮＧ Ｓｈｉ・ｋｅ，ＣＨＥＮ
Ｊｉｎ
（１．泸州医学院，四川泸州６４６０００；２．四川省人民医院皮肤病性病研究所，四川成都６１００７２）
【摘要】３０８ ｎｍ准分子激光为一种新型光疗方法，对某些皮肤病如白癜风、银屑病、斑秃、特应性皮炎、原发性皮肤 Ｔ细胞淋巴瘤及其他难治性皮肤病具有独特的疗效，文中就此进行综述。 【关键词ｌ 紫外线疗法；３０８ ｎｍ准分子激光；皮肤病 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７２－６１７０（２００９）０３－０１４３－０４
Ｇｅｒｂｅｒ
有学者认为，ＡＡ是由Ｔ细胞介导的针对毛囊的自 身免疫性疾病旧２，２引。故推测３０８ ａｍ准分子激光可通 过诱导Ｔ淋巴细胞凋亡、抑制细胞因子产生等途径发 挥治疗作用。Ｇｕｎｄｏｇａｎ Ｃ等Ⅲｏ最早将３０８ ｉｌｍ准分子 激光成功用于２例ＡＡ患者的治疗，并发现其疗效与照 射剂量和皮肤类型有关。为进一步验证其治疗ＡＡ的 有效性，Ａ１一Ｍｕｔａｉｒｉ ＮⅢ１对１８例患者的４２处顽固性皮 损（病程均在８—２４个月，且经其它治疗无效）进行 治疗，每例患者均留ｌ处未照射皮损作对照。起始剂 量比ＭＥＤ小５０ ｍＪ／ｃｍ２，每照射２次后增加５０ ｍＪ／ ｃｍ２，每周治疗２次，共２４次。结果头部１８处皮损有 １３处完全再生，１例全秃（ａｌｏｐｅｃｉａ ｔｏｔａｌｉｓ，ＡＴ）患者 无毛发再生；四肢的１４处皮损均无毛发再生。未处理 皮损均无毛发再生现象。患者依从性良好，仅发生一 过性红斑、瘙痒等。随访６个月，所有患者病情稳定， 其中２例患者头部脱发完全再生。表明３０８ ａｍ准分子 激光治疗ＡＡ是安全、有效的，但对于脱发广泛者如 ＡＴ疗效不佳。这种部位及面积上的疗效差异性有待进 一步的研究。
＜３００
ｎｍ，使用的剂量依次为４００、５００、６００、７００
ｍＪ／
ｎｍ准分子激光联合外用药物不
ｃｒｆｌ２，厚度＞３００ｎｍ，则为７００、９００、１０００、１２００、１４００ ｍＪ／
ｃｍ２。
但可提高疗效，而且减少了照射次数和累积剂量，从而 降低了致癌的风险。在一项旨在探讨３０８ ｎｍ准分子激 光联合外用０．１％他克莫司疗效的自身对照研究 中¨１１，１４例患者的对称性皮损分别接受３０８ ｎｍ准分 子激光单一照射和联合０．１％他克莫司２次／天治疗， 每周照射２次，共１２周，４３处皮损完成治疗。结果：单 一治疗组８５％的皮损有不同程度的色素再生，联合组 全部皮损均有不同程度的色素再生。其中，前者有 ２０％皮损达７５％以上色素再生率，后者则有７０％，二者 差异具有显著性意义（Ｐ＜０．０５）。此外，在小鼠表皮 模型的研究中，有学者发现他克莫司能有效阻止紫外线 诱导的基因突变¨２Ｉ，还有联用他卡西醇、卡泊三醇、丁 酸氢化可的松等的成功报道。 ２银屑病 １９９７年，Ｂｏｎｉｓ Ｂ等最先将３０８ ｎｍ准分子激光用 于银屑病的治疗，并在治疗过程中发现其较ＮＢ—ＵＶＢ 更有效¨３｜。其治疗机制可能与该激光诱导Ｔ细胞凋亡 及抑制细胞因子的产生有关。银屑病是以特异的Ｔｈｌ 型淋巴细胞免疫反应为主的疾病，Ｃａｐｐｕｇｉ Ｐ等¨４ｏ用
３０８
２．２临床应用
为验证３０８ ｎｍ准分子激光治疗的有
效性和安全性，Ｍｏｒｉｓｏｎ ＷＬ等旧。用其治疗了３５例头皮 银屑病患者的顽固性皮损（对其他传统治疗方法如外 用糖皮质激素、卡泊三醇、煤焦油等疗效较差），根据皮 肤类型，起始剂量为３００ ｍＪ／ｃｍ２（Ｉ型）至１０００ ｍＪ／ｅｒａ２ （ＩＶ型）不等，每周２次，平均照射２１次，结果４９％的患 者达到了９５％以上的皮损清除率，４５％的患者达到 ５０％至９５％的清除率，主要不良反应为一过性红斑、少 量水疱及灼痛，患者耐受性良好。作者认为，３０８ ｎｍ准 分子激光单独治疗银屑病是安全、高效的，有可能成为 银屑病治疗的另一重要手段。 银屑病表面的鳞屑可阻碍紫外线的透过，有学者发 现覆有较厚鳞屑的皮损对３０８ ｎｍ准分子激光的敏感性 要低于鳞屑较少者…Ｊ，因此，在治疗前用药物对鳞屑进 行处理或联合药物治疗可能提高其疗效，减少不良反 应。目前已有较多关于传统光疗法与其它外用药物如 他扎罗汀、卡泊三醇等联合应用的成功报道【２１｜。而
ｍＪ／ｃｍ２。
白癜风 ２００１年，Ｂａｌｔａｓ Ｅ等¨１首次报道了３０８ ａｍ准分子
１．２单独应用
近年有文献报道【９］，宽谱中波紫外线
（Ｂ—ＵＶＢ）最高有效率为５ｌ％，外用糖皮质激素为５６％， 补骨脂素加长波紫外线（ＰＵＶＡ）为５１％，ＮＢ．ＵＶＢ为 ６３％。但多数治疗不仅疗程长，而且副作用明显。Ｈａｄｉ Ｓ等¨刮对接受３０８ ｎｍ准分子激光单一治疗的９７例白 癜风患者进行了回顾性分析，起始剂量为１个ＭＥＤ，视 耐受情况每次增加１／２ ＭＥＤ，每周２次，共３０次，并留 有３０处未处理皮损作为对照。结果显示，９７例患者的 ２２１处皮损中有６４．３％的皮损达到了５０％以上的色素 再生率，有５０．６％达到７５％以上，且有２２．５％达到色 素完全再生；未处理皮损未见色素再生。同时，不同部 位皮损的治疗反应差异较大：面部（８０处皮损）有 ８１．２５％达５０％以上的色素再生率，且有７３．７５％达 ７５％以上；头颈部（２９处）为７９％、６２％；躯干（２４处）为 ５４％、４５．８％；四肢（２９处）为２４％、６．８％。治疗过程 中不良反应为一过性红斑、少量水疱，患者依从性良好。 在治后２年的随访中，患者疗效稳定，均未见新的色素
Ｗ等¨扎则主张以ＭＥＤ－Ｉ作为起始剂量和调整
剂量的标准，ＭＥＤ－Ｉ即以来自百度文库定剂量照射银屑病皮损，２４ 小时后在皮损部位出现红斑反应的最小剂量，此剂量便
万方数据
１４５
４原发性皮肤Ｔ细胞淋巴瘤（ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｐｈｏｍａ，ＣＴＣＬ）
Ｔ ｃｅｌｌ ｌｙｍ－
效可，１例无效，改善率具有统计学意义。治疗后随访 显示，治疗有效的患者均达到２—１７个月的临床缓解 期。也有报道３０８ ａｍ准分子激光对晕样痣、色素减退 斑、掌跖脓疱病等具有一定的疗效。
脱失。以上结果显示，３０８ ｎｍ准分子激光具有疗程短、
万方数据
１４４
疗效明显，副作用小等优点，同时可以看出，不同部位的 治疗反应是有较大差异的，有必要针对不同治疗部位调 整不同的能量参数。 １．３联合应用
３０８
设为ＭＥＤ．Ｉ。随后根据斑块厚度（利用２０ ＭＨｚ超声 探测）调整所需的ＭＥＤ—Ｉ剂量。一般来讲，皮损厚度