2020年医改成功案例分享

2020年医改成功案例分享

“不讲义利并举的医改，我认为很难取得成功！”，原浙江省瑞安市副市长（挂职）、杭州医学院党委宣传部副部长在中国县域健康大会“高效推进医共体构建医防融合新机制”论坛上的发言引发院长们强烈共鸣。有院长甚至忍不住直接向他“表白”，希望他能到自己所在地区任职主抓医共体。

浙江省卫生健康委在2018年派出11名干部，挂职省域11个地市的试点县域，专项推进医共体建设，平平是其中一个，他交出的改革答卷受到业内高度关注。资料显示，2018年以来，瑞安市以县域医共体省级试点为契机，大力开展公共治理创新，走出了“医保驱动、两医联动”的新路子，快速撬动了县域综合医改。2019年，瑞安市县域就诊率91.4%，基层就诊率75.2%，群众满意度95.2%。

2019年，瑞安市医共体改革入围浙江省政府真抓实干激励名单（排第一），其经验做法受到国务院医改领导小组秘书处的书面肯定。有医改专家认为，瑞安市以医疗服务价格改革为轴心，触发“三医”联动的创新路径，有力地调动起医疗机构参与改革的积极性和主动性。瑞安县域医共体改革对于全国医改而言，具有较好的样本价值和可复制性。

那么，瑞安模式究竟是怎样的呢？以医疗服务价格改革触发“三医”联动。

新医改11年来，以健康为中心的分级诊疗格局还没有形成，“三医”联动的经验做法尚未铺开；省市大医院趋利机制规模扩张依旧，老百姓看病就医自负率、因病致贫返贫占比仍处高位。瑞安市以县域医共体为平台，重塑体系，重构机制，创新地实现了供给侧结构性调整，有力地促进了整合型医疗服务体系的构建。瑞安县域医改做法主要集中于以下几个方面。

聚焦“医保驱动”，上线县域版DRG支付系统（病种分值法）。三医联动被认为是医改的不二方略，其中，医保支付方式改革在其中扮演着很重要的角色。在考察研究全国经验后，瑞安实行医保总额预付、“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，实施城乡居民医保全域按人头付费。需要指出的是基于县域病种结构简单和数据较少的现状，瑞安并没有选用需要运用分组器的DRG，而是上线简易、廉价的县域版DRG支付系统（病种分值法），按照医保结算数据的第一诊断、主操作和主手术，813组1000个病种结合点数法协议支付，从经济底层逻辑上变“医疗收入”为“成本支出”，改变了患者病越重医方越有利的价格制度矛盾。

多元复合支付方式改革后，明显缓解了按项目付费（数量购买）导致的过度医疗问题，医、保、患三方激励相容（利益方向一致），医疗服务走向连续整合，走向医防融合。2018年7月至2019年6月，城乡居民医保基金支出同比增长2.75%，较上年下降14.4个百分点，降幅达84%；转外就医医保支出同比下降12.1%；职工医保基金同比增长10.79%，较上年下降7.5个百分点，降幅41%，改革红利大大超

出预期。这在主张“义利并举、经世致用”的永嘉学派重要发祥地——瑞安，显得意义非凡。

聚力“医疗联动”，明确三张权责清单，重塑体系，重构机制。体系的重建很简单，治理体制的重组却是艰难的，特别是权责清单，因为其涉及到县乡两级医疗机构领导干部的管理权限调整。为理顺公共治理体制，瑞安市党委政府主要领导牵头总抓，高位推进；每月召开医共体联席会，分管副市长抓落实。制定医共体管委会、卫健部门及医共体三张权责清单，边界清晰，分工明确。具体而言，医共体管理委员会，统筹履行医共体规划、投入和监管等职责。卫生健康、医保、财政、人社等相关部门下放人才招聘、职称评聘、人事任免、财务调配、收入分配、业务发展等权限，赋予医共体充分的管理自主权。

为重组公共资源，全市纵向整合公立医疗机构，组建两个医共体，统一机构设置、人员聘用、资源调配。对标现代医院管理制度，实行唯一法定代表人治理结构，赋予总院对分院的人事、资源调配和经营管理权。实行党委领导下的院长负责制，制定医疗质量管理制度，促进城乡同质化管理。建立10大管理中心和5大共享中心，实现基层检查、中心诊断、区域互认。

重构运行机制，医共体内部实行全员岗位管理，科学配置和有效激活人才要素。落实“两个允许”，突破工资总量限制。实施院长年薪制，与县域就诊率、医保控费挂钩，最高可达职工平均工资5倍。完善双向转诊信息平台系统建设，制定分级诊疗病种目录、上下转诊标准和程序。实施医保差异化报销，引导就诊秩序。建立专项补助与

付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层补偿新机制，年补助1.7亿元。

重建基层能力，总院安排医务人员到分院排班坐诊，开设联合病房，稳固熟人医患模式。开展统一培训，指导分院开展新技术，参与家庭医生签约服务等。2019年，瑞安两个医共体在分院开设固定专家门诊111个、联合病房6个，专家排班10239个工作日。建成实训中心，开展管理团队和全科医生的模块化培训40多期。建立“三师共管”签约服务团队293支，公共卫生机构融入医共体，强化医防融合。

重塑就医体验。建设瑞安市医共体信息化协同平台，患者踩点就医、移动支付、实时报销。2019年门诊检查智慧预约率94.98%，分时段预约检查率99.53%。开启瑞安历史上力度最大的基层医疗卫生业务用房大建设，三年改造提升21个项目，新建面积14.5万平米，总投资8.6亿。争取各方资源协同投入4亿元，启动康复医院和健康管理中心建设。

聚智“医药联动”，推进价格体系改革。从“降价格”到“降用量”，采取以腾定调、先腾后调等综合举措，在传统的向药品采购环节要空间之外，瑞安创新性地实施“向使用环节要空间”的医疗服务项目价格改革策略。即，医共体每降低医疗成本100元，可换68元技术服务项目上调空间，惠民32元，合理用药的激励力度超常。同时，瑞安还引入“支付宝”机制，创新性地设置“调价资金池”，将各医院医疗服务项目价格上调新增收入，按季划拨到市卫健局指定帐

户，经考核评估后，再做分配，解决医院、医保相互信任和医共体分院间利益平衡问题。

医保支付方式改革将“医疗收入”变成了“成本支出”，直接影响了药械采购的成效。医疗联动从“被动联”到“主动联”。瑞安市以总院账户为唯一采购账户，实行药品耗材统一采购、配送、预结算。在温州市药品采购联合体带量采购的基础上，建立常态监控机制，出台《重点监控药品跟踪管理工作方案》《优先使用一致性评价仿制药的通知》《合理用药处方点评制度》等，严格控制自费药品耗材使用比例。依托“医生工作站”软件系统，加强对药品处方的管理和监控，促进合理用药。

从“做增量”到“改存量”。自2018年10月实施至2019年9月，一年来医院实际降低药品、耗材、检验检查等医疗成本2.13亿元，上调医疗服务价格获利6796万元，让利于民1.45亿元。其中，药品耗材减少使用1.9亿元，药占比同比下降3.68个百分点，降幅达12%；百元耗材同比下降3.08元，降幅达11%；医疗服务收入占比达33.13%，同比上升5.27个百分点，结构性改革成效史无前例。