周绪杰—北京大学第一医院—病例讨论

病例讨论
周绪杰
北京大学第一医院
患者姜XX，55岁男性，主因“双下肢水肿7年，腹透1年，间断头晕1周”入院。

现病史：患者7年前无明显诱因发热后水肿发现蛋白尿，24h尿蛋白定量4.59g，血肌酐89μmol/L，血白蛋白19.5g/L，血红蛋白99g/L；后外院肾穿刺活检诊断系膜
增生IgA肾病合并糖尿病肾病；先后予骁悉、田可、FK506治疗，效果欠佳，血肌酐
逐渐升高、尿量逐渐减少。

2年前（2014-11-15）血肌酐598μmol/L，eGFR
8.421ml/min，腹部超声示肠间多发积液；于我院行腹膜透析置管术，术后规律行APD，患者超滤量不稳定，波动于-100+1000ml。

患者持续低白蛋白血症、低钠血症、肾性
贫血，完善淋巴管造影，示双下肢淋巴回流缓慢，胸导管及双侧静脉角持续显影，腹
部未见明显异常放射性分布。

肠失蛋白显像：少量肠蛋白丢失，可能漏出部位无法判断。

予盐胶囊3粒qd、益比奥3000iu qod、丙酸睾酮100ug qw及腹透0超滤等措施效果不佳。

半月前复查生化：Na127.1mmol/L，Cl97.5mmol/L，Alb22.2mmol/L，hsCRP65.5mg/L；血清睾酮0.68；血常规：Hb81g/L；腹透液蛋白8-9g/24hr；淋巴
管造影示双下肢淋巴回流缓慢，胸导管及双侧静脉角持续显影。

10天前改为调整腹透方案为CAPD（1.5%*2次，24hr存腹，目标0超滤）。

患者1周前无明显诱因于晨起时突发头晕、伴四肢无力、跌倒，无意识丧失、抽搐痉挛等不适，发作时血压100-
90/60mmHg（平素血压130-110/70-60mmHg），共发作3次，现为进一步诊治收治
入院。

患者发病以来，精神、食欲差，近期嗜睡、怕冷，尿量约800-1000ml/天，大
便如常，体重较前减轻5kg。

既往史：1型糖尿病20余年，血糖波动于3.0-30mmol/L之间，近期多次低血糖
发作，约3.0-4.0mmol/L，目前予诺和灵R（2-4-4U），睡前诺和灵N12U。

2月前
“受凉”后出现右侧膝关节疼痛，行关节腔穿刺，引流出血性积液，自诉相关检查未见异常，行局部注射止痛治疗。

6年前因口服阿司匹林出现胃出血，外院胃镜示“大
面积胃溃疡”，行活检结果不明。

否认心血管疾病、肝炎、结核病史。

无外伤、手术、输血史。

否认药物、食物过敏史。

个人史、婚育史、家族史：无特殊。

入院查体：T36.5℃，P87次/分，R16次/分，BP140/85mmHg。

头颅偏长，下颌为著。

数枚牙齿脱落、松动。

皮肤偏白。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心率87次/分，律齐，未闻及杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。

右膝关节肿胀、发热，无压痛、皮肤发红，双下肢轻度可凹性水肿。

入院诊断：1、慢性肾小球肾炎系膜增生IgA肾病合并糖尿病肾病慢性肾脏病5期连续不卧床腹膜透析肾性贫血肾性高血压。

2、1型糖尿病糖尿病周围神经病变
糖尿病视网膜病变。

3、低血压原因待查肾上腺皮质功能不全可能性大。

入院诊治经过：
血常规白细胞计数5.10*10^9/L;血红蛋白浓度76g/L;血小板计数233*10^9/L;中性粒细胞百分比84.1%;C-反应蛋白64.10mg/L;红细胞沉降率37mm/h;
生化谷丙转氨酶8IU/L;谷草转氨酶14IU/L;白蛋白20.3g/L;血肌酐360.10μmol/L;钾3.55mmol/L;钠120.70mmol/L;氯85.1mmol/L;
血渗透压292mOsm/kg;尿渗透压284mOsm/kg;
UTP0.37g/24h(550ml);24小时尿钠定量9.35mmol/24h;24小时尿氯定量9.35 mmol/24h;24小时尿量550ml/24h;
24小时腹透液蛋白定性+;腹透液总量8127.0ml;腹透液蛋白总量10.40g;24小时腹透液离子24小时尿量8127ml/24h;尿钠122mmol/L;24小时尿钠定量
991.49mmol/24h。

糖化血红蛋白9.30%;甲状腺功能三碘甲腺原氨酸0.72nmol/L;游离三碘甲腺原氨酸1.70pmol/L，余未见异常;皮质醇8AM-4PM-0AM（ug/dl）30.32-31.69-31.20，ACTH（PG/ml）63.17-36.03-34.90，尿游离皮质醇385.00ug/24h(550ml);性激素黄体生成素1.81mIU/ml;血清卵泡刺激素7.84mIU/ml;雌二醇84.00pg/ml;催乳素20.35ng/ml;血清睾酮0.64ng/ml;生长激素(酶免法)4.640ng/ml;
免疫球蛋白、自身免疫抗体谱未见异常；
肿瘤标志物：癌胚抗原5.56ng/ml，余未见异常;
垂体MRI扫及左枕叶后部可见不规则形混杂信号占位，大小约2.3cm×1.7cm，周围枕叶白质见大片状T2WI高信号灶。

双侧丘脑可见点状长T2异常信号。

垂体MR平扫未见明显异常。

头颅CT增强左侧枕叶后部见低稍密度灶，大小约2.5cm×2.0cm，CT值约35HU，伴周围水肿，恶性可能大。

腹部CT平扫腹膜透析后，腹透管置入后，腹盆腔积液;性质待定。

对比我院2015-4-8腹部CT，为新发。

左侧胸腔积液，左肺下叶膨胀不全，较前减轻。

胸片正侧位左肺门影增大，左肺多发斑片状及结节状稍高密度影，占位不除外。

左侧少量胸腔积液。

外周血结核杆菌特异性T淋巴细胞阳性;血pct＜0.1ng/ml，血结核杆菌斑点试验B抗原刺激试验+γ-干扰素检测8.00SFCs/2.5×10^5PBMC;支气管镜检查见左上叶尖段开口狭窄，尖后段粘膜色素沉着。

肺泡灌洗液细菌培养：草绿色链球菌，奈瑟菌5*10^3cfu/ml;BALF涂片未见抗酸杆菌，BALF真菌培养(-)。

ABPM平均127/74mmHg，最高152/100mmHg，最低85/51mmHg（18：43）。