角膜塑形镜配戴知情同意书

角膜塑形镜配戴知情同意书

美国E&E数字化角膜塑形镜，由美国原装进口，是一种半软硬性高透氧隐形眼镜，它是矫正近视，散光的一种安全有效的方法。我院引进的每一副镜片都是经过美国FDA批准，国家药品监督管理局批准的合格产品，对延缓，控制青少年近视发展、矫正近视及散光具有明显疗效。

为了确保使用的安全有效性，特向配戴人及家属告知以下几点：

1、使用前详细咨询或认真阅读宣传册，对此产品的矫正原理、矫正效果及使

用注意事项已充分了解；

2、配戴人要严格按照验配师要求配戴、适应、复诊，并及时汇报自己的配戴

反应。保证若出现眼睛不适时应立即取镜停戴，并及时来复诊。

3、验配单位在接受生产厂家提供的镜片时要经过严格的检查，发现与所订镜

片不符应立即退回重订，经过检查无误后方可交与配戴人。

4、配戴人在首次戴前仔细检查该镜片的外观及质量，确认后接受佩戴、评估

和视力检查，准确无误签字接收。

5、美国数字化角膜塑形镜总验配费用为6930元。（附件费200元，综合评估

费1200元，镜片设计定制费5300元。

6．配戴人在使用过程中若造成镜片损坏，应立即与我中心联系享受优惠复制补片。在通知戴镜之日起60天内（含60天）可享受免费复制补片，60天至90天内享受优惠复制补片的价格为800元/片，优惠复制补片每人每只眼只享受一次，3个月以上则费用自理，价格为1300/片。已损坏的镜片由我院回收，碎片缺少部分大于整片1/5，或呈粉碎状的碎片不能享受上述优惠补片条款。

7、在日常操作中若发生镜片遗失，应立即与我院联系复制补片，费用由佩戴

者自理，价格为1300/片。

由于角膜塑形镜为高科技产品，是量眼定制而成，别人不可佩戴使用。

上述约定佩戴者能理解，有能力和心理准备，并自愿接受此矫正方法。

配戴人：（签名）验配人员：（签名）

家属或监护人：（签名）

______ 年_______月_______日

美国E&E角膜塑形镜验配档案

姓名________性别_____年龄______ 出生_____年____月____日

通讯地址:______________职业:______出诊日期:____年___月___ 日

现病史：视力减退__________年

戴框架镜____年（常戴/不常戴）；戴隐形眼镜____年(常戴/不常戴）

现戴镜右眼________视力____；左眼__________视力______；

既往史:全身病史__________眼病史__________药物过敏史_______;

家族史：家族近视_______________ 遗传病史________________