低视力残疾人助视器评估适配表
填表单位：（盖章）区、县残联：（公章）
填表人：审核人：填表日期：
说明：1.此表由区、县和中标适配商填写，一式2份，1份存档，1份经市州残联审核后报省辅具中心。
2.适配产品名称依据当次适配产品目录填写。
3.填表时用“√”在□符合项中标出。
