HIV_TB合并感染

诊断试验 (5)
怀疑肺外结核和播散性疾病
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PPD 血常规，肝功
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尿分析，尿培养-阴性
血培养 便抗酸染色/培养 有创操作 • 腰穿 • 胸腔穿刺
诊断试验
影像学
(6)
痰检阴性后，如果仍高度怀疑结核病， 应该做胸片。典型表现为上肺渗出和 空洞表现
然而，肺结核感染的HIV病人，肺结核 胸片表现并不典型。

潜伏病灶被激活引起 淋巴或血管被激活的粟粒型肺 结核
粟粒型肺结核：临床表现
表现各异 急性和亚急性/慢性的表现
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急性感染：可表现为暴发性的，包括脓毒血症， 多器官衰竭 亚急性/慢性- 无特异性表现 • 可出现体重下降，无发热，不明原因的发热， • 或一个器官系统功能失调 • 盗汗常见
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粟粒型肺结核 (2)
诊断试验(2)
假阴性结果报告:
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病人也可提供3次晨痰标本（晨痰较敏感）
一个肺结核者如果3次ZN痰涂片都为阴性， 即使痰涂阴性仍有结核的可能，可能归结于 较差的样本采集（没有深咳）或不完善的涂 片准备和读取。
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在HIV病人中，常会出现阴性结果，或许是 由于肺中免疫反映不充分。
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诊断试验 (3)
临床表现-肺部


在HIV感染的任何阶段都可以出现结核症状
在HIV感染的任何阶段都可以发展成活动性结 核 TB可以是肺部的或肺外的
• 肺部结核是最常见的形式- 它的表现和免
疫抑制的程度有关
临床表现 – 肺部
症状和体征
重要的症状



持续咳嗽大于3周，对一般的抗菌治疗无 效 脓痰，有时痰中带血 午后或夜间发热 盗汗 体重减轻
如前所述，严重免疫抑制的胸片表现 多为非典型
箭头处为病人右上 肺空洞表现——结 核病人的典型表现
.
这个结核病人的胸片表现和一位确诊PCP的病人胸片表现相似
ＨＩＶ／ＡＩＤＳ合并ＴＢ与一般ＴＢ 病人比较
１. 结核病多先发病: ５０％－６０％的患者先 发现ＴＢ，而后诊断ＨＩＶ。 2. 播散型TB及肺外TB多。 3. X-RAY表现不典型，以中下肺病变为多。 4. 痰结核菌检查阳性率低。 5. PPD阳性率较低 : 一般人群PPD的阳性率在 90%以上，HIV/AIDS患者由于细胞免疫及变态反 应均受到抑制，PPD阳性率仅有15%-40%。
HIV/TB合并感染
马鞍山市传染病医院 李宏
AIDS的流行现状
中国的女性艾滋病感染者比例正在逐年上升，在每年新报 告的艾滋病感染者中，男女比例达到2∶1。 至2008年，全国累计报告艾滋病病毒感染者276335例， 其中艾滋病病人82322例，死亡38150例。虽然从整体上 看，全国艾滋病疫情仍呈低流行态势，但在特定人群和局 部地区中感染率已很高，疫情处于上升阶段。 据了 解，自1985年中国发现首例艾滋病病例以来，女性艾滋 病感染者人数迅速增加，艾滋病对妇女的危害日益严重。 在全国累计报告的艾滋病病毒感染者中，女性感染者 2000年为19．4％，2006年上升到27．8％。而在每年新 报告的艾滋病病毒感染者中，男性和女性的比例已从20世 纪90年代的5∶1上升到目前的2∶1.性传播正成为艾滋病 病毒危害女性的主要途径。在经性途径传播的艾滋病病毒 感染者中，女性所占比例从2001年的44．1％上升到 2004年的55．0％。
继发感染：发病机制(1) 病原体突然增殖引起 不清楚：什么因素让感染保持潜伏 状态，什么因素可以激活感染 免疫抑制与继发感染明确相关
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HIV/AIDS 晚期肾病 糖尿病 使用激素 年老（细胞免疫低）
继发感染：发病机制(2) 与病程局限，很少出现局部淋巴结肿 大或干酪样坏死 原发疾病不同 典型的发生在肺尖，播散性疾病不常 见 （除非免疫力非常低下）
HIV/AIDS与结核的流行情况(2)
我国结核病的疫情十分严峻，在全球仅次于印度 而居世界第二位。根据2000年全国结核病流行病 学抽样调查报告分析：全国有5.5亿人感染结核菌， 450万人患活动性肺结核，其中传染性肺结核病 人达200万，75%的病人年龄在15～50岁之间， 正是劳动力产出年龄段。每年因结核病死亡者达 13万，是各种传染病死亡最多的疾病。同时耐药 病人多，农村病人多，传染性肺结核疫情居高不 下，加上艾滋病的流行，双重感染的发展，必将 对结核病和艾滋病的控制带来困难。TB是 HIV/AIDS患者最常见的机会性感染，而HIV在结 核患者中的感染率亦非常高；全球HIV阳性患者
HIV/AIDS与结核的流行情况(1)
目前，全球60亿人口中，有20亿人感染结核菌。 每1秒钟就有1人受感染，现有结核病人2000万， 每年新发病人800万，每年因结核病死亡者300万。 正常的免疫系统通常能够抑结核菌感染的发展， 在大量感染结核菌的人群中，一旦再感染艾滋病 病毒(HIV)，破坏了机体免疫系统后，更容易发展 成活动性结核病。意大利、卢旺达、西班牙、美 国和扎伊尔的研究证明，感染HIV的结核菌携带 者，发展成活动性结核病的可能性比未感染艾滋 病病毒者高30～50倍。
肺外
比较轻的:
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淋巴结 胸膜渗出，关节腔，骨（除外骨髓），肾上腺,腹膜 渗出 粟粒状 脑膜炎 泌尿生殖系统 心包炎 胃肠道 双侧胸膜渗出 脊柱

比较严重的
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结核性胸膜炎（１）
HIV+病人比阴性病人更常见 临床特征
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比HIV-病人年龄偏小 急性起病：发热，咳嗽，胸痛和呼吸困难 在HIV+病人中体重下降更常见
• 病人的传染性可在治疗2个星期内转为非 传染性，同时出现症状改善
肺部症状（更常见）- 呼吸困难，咳嗽，胸膜痛 消化系统- 腹部弥漫性的疼痛，右上腹痛，恶心/ 呕吐/腹泻，肝功能异常
累及皮肤（罕见）- 5~10mm的丘疹和斑疹
中枢神经系统- 脑膜炎，结核瘤（可无局部症状） 心血管系统（罕见）- 心包炎 其他系统- 眼，肾上腺，甲状腺

在严重的HIV感染者中，肺外结核很常见，因为免 疫系统不能阻止结核杆菌的生长和扩散
治疗(1)
HIV 阳性病人应该依据国家法规治疗，同时和当 地专家，比如地区（县）CDC TB部门或当地HIV 临床专家组联系 治疗目标 治愈结核病人 防止出现活动性肺结核死亡，及其继发效应
减少结核病扩散
治疗(2)
用药方案 开始阶段——开始2－3个月 • 在开始阶段用药，快速杀死结核杆菌
• 四种药物联合使用

目的
学习HIV和TB的合并感染
流行病学
TB的类型
自然史/发病机制
临床表现
各种诊断性/影像学检查和其相应表现
管理，包括治疗方案和监测
治疗，包括直接督导下短程化疗 讨论HIV/TB合并感染病人的抗病毒治疗
结核加上艾滋病，每年导致5百万人死亡

“2种疾病，一个病人”
“艾滋病用种种在20年前看不可想象的方式 加速了结核病大流行”
发病机制/自然史
吸入肺部的结核杆菌可出现四种结果 1;被直接清除 2;慢性或潜伏感染 3;疾病（或原发感染）快速进展 疾病 播散 很多年后感染被激活或出现继发感染 4;大多数感染不会发展成活动性的 免疫系统能局部控制结核
原发疾病：发病机制
疾病进展的感染者，1/2的人会在2到3年内 出现原发感染 微滴体积很小，可以到达肺泡，它携带着 结核杆菌感染肺部 感染巨噬细胞，刺激宿主的炎症反应 结核杆菌不断增殖扩散，直到出现细胞免 疫反应 宿主反应失败淋巴结肿大和肺部感染进 展干酪样坏死更多的肺组织遭到破坏 结核杆菌可通过血液播散 播散性结核
概况（三）

TB会加速HIV的疾病进程
在TB/HIV合并感染时有高水平的病毒 学 HIV相关TB的临床和/或影像学表现 可以是典型的也可以是不典型的
后者常见于严重的HIV（较低的CD4水 平）
概

况
结核杆菌属于分支杆菌属，除结核杆菌外， 分支杆菌属有50种（总称为非结核分枝杆菌） 人类是唯一的自然宿主 危险因素 • HIV • 社会经济状况差 • 肿瘤-尤其是血液系统 • 吸烟 • 药物：如强的松
胸片
单侧渗出 • 如果同时发生肺的渗出，部位在偏下的肺叶 I 胸腔积液分析：与HIV-病人的相似（淋巴细胞为主， 低糖，高蛋白，LDH升高）
•
结核性胸膜炎 （２）
诊断 • PPD (HIV-患者阳性结果不常见） • 痰涂片 • 胸腔积液培养 • 胸腔积液抗酸染色涂片 • 胸膜活检 治疗 • 同结核 • 疗程：9个月 预后：好，约50%的患者遗留胸膜肥厚
粟粒型结核
原因 原发感染进展或潜伏感染被激活 同时累及多个器官系统
粟粒型结核
原发感染的进展引起粟粒型结核
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肺部淋巴血行播散 播散到血液丰富的器官，如肝，脾，骨髓，脑 2种结果 • 1) 远处病灶通过形成包裹性肉芽肿而愈合
• 2) 疾病会播散，当远处病灶不能愈合时 • （典型的在原发感染后的6个月内出现）
轻度免疫抑制（CD4较高） 痰涂片的敏感性与HIV-患者相似 • ＞50%的活动性结核患者痰涂片阳性

CD4>400时，80%的患者PPD+ 典型的胸片表现包括:
• 肺上叶和/或双肺渗出 • 空洞 • 肺纤维化 • 萎缩
诊断试验 (4)
严重免疫抑制（低CD4计数）的表现多为非典型 性， 和原发性肺结核 相似: 痰涂片多为阴性（50－80％） PPD通常为阴性（>75%) 胸片表现为非典型： : 肺门和纵隔淋巴结肿大 中下肺间质性渗出 网粒样渗出 无空洞和纤维化表现 胸片表现多和细菌性肺炎相符 在HIV感染者中，一般不可能单从胸片表现来 判断是否是结核病
概况（二）
50% 的 HIV感染者在病程中会出现活动性结核 病
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潜伏感染TB的HIV+病人每年有8~10%的可 能性发展成活动性TB 潜伏感染TB的HIV-病人一生中有5~10%的 可能性发展成活动性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱB HIV-:5%(头六个月） HIV+:~30%(头六个月）
新近感染的TB发展成活动性结核的风险
结核：HIV与TB合并感染及相互作用

是世界范围内HIV 感染人群的主要死因
HIV 感染增加了病人感染结核分支杆菌的机率
（由于免疫抑制引起），同时加快了结核病的病程 HIV 是使结核分支杆菌感染到致病的最重要因素
HIV/AIDS与结核杆菌感染的相互影响
、
二者在流行上有相互促进的作用 TB感染者容易感染HIV。因为感染TB后肉芽 中活化的巨噬细胞产生肿瘤坏死因子，可以激活 并促进HIV在T细胞内繁殖，故结核患者的HIV感 染率比一般社会人群的HIV感染率高；而HIV感染 者也容易感染TB，主要机制是HIV感染引起T淋 巴细胞功能下降、数量减少'导致机体免疫功能下 降或丧失，所以HIV/AIDS患者结核感染率也比一 般人群的感染率高。全球HIV感染者的高速增长 使得结核菌感染者的增长趋势增加，其结果必然 导致二者混合感染率增加。
• CD4计数较低的患者中1/3~2/3会出现肺
外结核


单侧或双侧肺下叶的渗出比肺上叶的受损或空洞更 常见 肺外结核最常见的形式是血液和肺外淋巴结，其次 是骨髓，泌尿生殖道和中枢神经系统
诊断试验(1)
Ziehl-Neelsen (ZN) 染色后的痰标本显微镜检查 3次痰标本阳性可怀疑肺结核 。 • 标本 1: 病人第一次看病，应即留现场痰标本 • 标本 2: 给病人一个留痰容器带回家，取第二天清晨 的痰 • 标本 3: 病人送第二次痰标本时，应即留第三次现 场标本
HIV/AIDS与结核的流行情况(3)

艾滋病和结核病混合感染已经引起了各国的 重视。据估计，目前世界上感染HIV的人大约三 分之一混合感染有结核。泰国从1989年开始对所 有新登记结核病人均做HIV筛查，1994年双重感 染达10%，而泰国北部地区达40%。越南1998年 6月报告艾滋病1206例，并发结核者占31.6%。 我国香港1984～2000年，共发现HIV阳性者1542 例，并发结核者109例，占21.8%。我国台湾省 1994～1999年发现HIV感染者309例，并发结核 病者77例，占24.9%。