谈房颤及抗凝管理
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
总分
评分 1
1 1 1 2
6
危险因素 充血性心衰/左室功能 不全（C） 高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞（S）
血管疾病（V） 年龄65－74岁（A） 性别（女性）（Sc）
总分
评分 1
1 2 1 2
1 1 1 9
*2006年 ACC/AHA/ESC房颤指南； 非瓣膜房颤患者卒中风险评估
*2010年 ESC房颤指南；评分≥2，口服抗凝， 评分=1，口服抗凝或阿司匹林，评分=0， 无需抗凝
HAS-BLED出血风险评分系统
字母 H A S B L E D
临床特点
计分
高血压（收缩压>160mmHg）
1
肝、肾功能异常（各1分）
1或2
卒中史
1
出血史
1
INR值波动
1
老年（如年龄＞65岁）
1
药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎 药）或嗜酒（各1分）
《2019年AHA/ACC/HRS房颤指南》 ——谈房颤及抗凝管理
心房颤动的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快 速性心律失常。
• 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间 期绝对不规则 (房室传导存在时)。
心电图特征
房颤的流行病学
• 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%， 65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。
房颤抗凝:Why？
• 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。
• 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发 生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；
• 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
房颤抗凝治疗现状
CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： • 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。 • 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0），
接受VKA治疗的患者，TTR（INR在治疗范围内的时间）应尽可能保持在高的
范围并密切监测
推荐 级别
I I IIa
IIa
I
I
I
证据 水平
A A B
B
B
A
A
预防房颤患者发生卒中---禁忌症
推荐内容
口服抗凝药和血小板抑制剂联合增加出血风险，如果没有应用抗血 小板药物的指征应该避免使用
男性或女性患者没有其它危险因素，不推荐应用抗凝药或抗血小板 药物进行卒中预防
抗凝治疗期间出现活动性出血的管理
患者出现活动性出血
按压出血部位
评估血流动力学状态、血压、凝血指标、 血细胞计数和肾功能
了解用药史（最后一次抗凝治疗的时间和剂量）
VKA
NOAC
推迟VKA直到INR<2
轻度
推迟NOAC服用一次或一天
补液、输血 治疗病因
中至重度
补液、输血、治疗病因 服用2-4h内，可考虑口服活 性炭或洗胃
输注新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物
血小板
重度或 危及生命
拮抗剂 凝血酶原复合物
血小板
抗凝中断与桥接
推荐内容
有机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，推荐普 通肝素、低分子肝素用于桥接治疗，桥接治疗决策需平衡卒 中风险和出血风险。
无机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，使用普 通肝素、低分子肝素的桥接治疗决策需平衡卒中风险、出血 风险和停药时间。
无论房颤患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板单剂用于卒中预防
推荐级别 III III III
不推荐中至重度二尖瓣狭窄（C）或机械瓣植入（B）的房颤患者接 受NOAC进行卒中预防
III
证据水平 B B A
CB
口服抗凝药种类
维生素K拮抗剂（VKA）：华法林 非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）: * 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 * 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比 伐卢定 * X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban （阿哌沙班 ）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形成）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
OAC 阿司匹林 氯吡格雷
口服抗凝药的房颤患者应考虑 出血风险评分，识别可校正的 危险因素
生物标志物如高敏肌钙蛋白T 和脑钠肽可用于进一步定义房 颤患者卒中和出血风险
推荐 证据 级别 水平
I
A
IIa B
IIb B
出血风险因素
风险因素 高血压（尤其当收缩压>160 mmHg） 口服维生素K拮抗剂（VKA）的患者其INR值 不稳定或治疗窗内时间（TTR）< 60% 应用增加出血风险的治疗，如抗血小板和非甾 体类抗炎药物
• 注意：心室律突然规整应该考虑 • 1）：恢复窦性心律 • 2）：演变为房速或者房扑 • 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使
用洋地黄，考虑洋地黄中毒。
ESC2016 房颤五大分类与新增临床分类
分类
定义
新发心房颤动 心房颤动首次发作
阵发性房颤
自发终止或经过干预后在发作7天内终止
持续性房颤
房颤治疗新策略： 2010 ESC 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因
治疗方法
1、药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法
2、非药物治疗 外科手术：如迷宫手术 介入治疗：导管射频消融 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多 部位起搏等
持续发作超过7天
长期持续性房颤 持续发作超过12个月
永久性房颤
长期存在，被医生和患者接受，双方不再 尝试恢复和/或维持窦性心律
新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、 多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相 关房颤、运动员房颤和单基因房颤
Eur Heart J 2016
房颤的治疗目标及策略
• 全球房颤人口约为3300万。 • 国内大规模流行病学调研（N=29079）显示，中国房颤
患病率为0.77%，男性0.9%，女性0.7%。 • 我国≥60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050
年将达到1000万。
房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、
平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。
• 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 • 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于
医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。 （医患关系）
预测房颤患者的卒中和出血风险
推荐用于卒中和出血风险的预测
推荐内容
推荐CHA2DS2-VASc评分预测 房颤患者的卒中风险
依达鲁单抗用于危及生命的出血、紧急手术时逆转达比加群
推荐级别 I
安西德奈用于危机生命的出血、不能控制的出血时逆转利伐
IIa
沙班、阿哌沙班有用
证据水平 C
BR
B-NR B-NR
需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）
房颤合并ACS
0 1 3 6
12 终身
月
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形成）
急性酒精中毒、手术等 。
病理生理学机制
• 心房重构 • 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。 • 炎症因子和氧化应激 • 自主神经系统的作用
房颤的机制-微小折返激动
健康心脏
房颤
临床评估-症状和病史
• 1.心排血量可减少25%以上。 • 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21
％无症状。
• 3. 头晕、心绞痛、心衰。
临床评估-症状和病史
4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最 常见。
风心病房颤患者中60％、非 瓣膜病房颤患者中90％以上心源 性血栓来自左心耳。
5.房颤的临床类型（阵发，持续， 永久）
—有无基础心脏病和可逆因素 —药物疗效
临床评估-体格检查
• 心律绝对不齐 • 第一心音强弱不等 • 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则
1或2
最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查； 积分0-2分，出血低风险
预防房颤患者发生卒中
推荐内容源自文库
推荐所有CHA2DS2-VASc评分≥ 2分的男性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞
推荐所有CHA2DS2-VASc评分≥ 3分的女性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞
CHA2DS2-VASc评分= 1分的男性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同 时考虑患者的个体差异和偏好 CHA2DS2-VASc评分= 2分的女性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同 时考虑患者的个体差异和偏好 推荐中至重度二尖瓣狭窄或机械瓣植入的房颤患者接受VKA治疗进行卒中预防 （INR 2.0-3.0或更高） 房颤患者适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），在开始抗凝治疗时，推 荐优先选择NOAC
大量饮酒
高龄
肝硬化
贫血
主要出血史 恶性肿瘤
肝肾功能异常 卒中史
遗传因素
血小板计数减 透析或肾移 高敏肌钙蛋白T
少或功能异常 植
生长分化因子15
房颤卒中风险评估表
CHADS2评分
CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心衰/左室功能 不全（C） 高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞（S）
评分 1
1 1 1 2
6
危险因素 充血性心衰/左室功能 不全（C） 高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞（S）
血管疾病（V） 年龄65－74岁（A） 性别（女性）（Sc）
总分
评分 1
1 2 1 2
1 1 1 9
*2006年 ACC/AHA/ESC房颤指南； 非瓣膜房颤患者卒中风险评估
*2010年 ESC房颤指南；评分≥2，口服抗凝， 评分=1，口服抗凝或阿司匹林，评分=0， 无需抗凝
HAS-BLED出血风险评分系统
字母 H A S B L E D
临床特点
计分
高血压（收缩压>160mmHg）
1
肝、肾功能异常（各1分）
1或2
卒中史
1
出血史
1
INR值波动
1
老年（如年龄＞65岁）
1
药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎 药）或嗜酒（各1分）
《2019年AHA/ACC/HRS房颤指南》 ——谈房颤及抗凝管理
心房颤动的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快 速性心律失常。
• 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间 期绝对不规则 (房室传导存在时)。
心电图特征
房颤的流行病学
• 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%， 65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。
房颤抗凝:Why？
• 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。
• 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发 生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；
• 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
房颤抗凝治疗现状
CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： • 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。 • 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0），
接受VKA治疗的患者，TTR（INR在治疗范围内的时间）应尽可能保持在高的
范围并密切监测
推荐 级别
I I IIa
IIa
I
I
I
证据 水平
A A B
B
B
A
A
预防房颤患者发生卒中---禁忌症
推荐内容
口服抗凝药和血小板抑制剂联合增加出血风险，如果没有应用抗血 小板药物的指征应该避免使用
男性或女性患者没有其它危险因素，不推荐应用抗凝药或抗血小板 药物进行卒中预防
抗凝治疗期间出现活动性出血的管理
患者出现活动性出血
按压出血部位
评估血流动力学状态、血压、凝血指标、 血细胞计数和肾功能
了解用药史（最后一次抗凝治疗的时间和剂量）
VKA
NOAC
推迟VKA直到INR<2
轻度
推迟NOAC服用一次或一天
补液、输血 治疗病因
中至重度
补液、输血、治疗病因 服用2-4h内，可考虑口服活 性炭或洗胃
输注新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物
血小板
重度或 危及生命
拮抗剂 凝血酶原复合物
血小板
抗凝中断与桥接
推荐内容
有机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，推荐普 通肝素、低分子肝素用于桥接治疗，桥接治疗决策需平衡卒 中风险和出血风险。
无机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，使用普 通肝素、低分子肝素的桥接治疗决策需平衡卒中风险、出血 风险和停药时间。
无论房颤患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板单剂用于卒中预防
推荐级别 III III III
不推荐中至重度二尖瓣狭窄（C）或机械瓣植入（B）的房颤患者接 受NOAC进行卒中预防
III
证据水平 B B A
CB
口服抗凝药种类
维生素K拮抗剂（VKA）：华法林 非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）: * 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 * 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比 伐卢定 * X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban （阿哌沙班 ）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形成）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
OAC 阿司匹林 氯吡格雷
口服抗凝药的房颤患者应考虑 出血风险评分，识别可校正的 危险因素
生物标志物如高敏肌钙蛋白T 和脑钠肽可用于进一步定义房 颤患者卒中和出血风险
推荐 证据 级别 水平
I
A
IIa B
IIb B
出血风险因素
风险因素 高血压（尤其当收缩压>160 mmHg） 口服维生素K拮抗剂（VKA）的患者其INR值 不稳定或治疗窗内时间（TTR）< 60% 应用增加出血风险的治疗，如抗血小板和非甾 体类抗炎药物
• 注意：心室律突然规整应该考虑 • 1）：恢复窦性心律 • 2）：演变为房速或者房扑 • 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使
用洋地黄，考虑洋地黄中毒。
ESC2016 房颤五大分类与新增临床分类
分类
定义
新发心房颤动 心房颤动首次发作
阵发性房颤
自发终止或经过干预后在发作7天内终止
持续性房颤
房颤治疗新策略： 2010 ESC 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因
治疗方法
1、药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法
2、非药物治疗 外科手术：如迷宫手术 介入治疗：导管射频消融 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多 部位起搏等
持续发作超过7天
长期持续性房颤 持续发作超过12个月
永久性房颤
长期存在，被医生和患者接受，双方不再 尝试恢复和/或维持窦性心律
新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、 多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相 关房颤、运动员房颤和单基因房颤
Eur Heart J 2016
房颤的治疗目标及策略
• 全球房颤人口约为3300万。 • 国内大规模流行病学调研（N=29079）显示，中国房颤
患病率为0.77%，男性0.9%，女性0.7%。 • 我国≥60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050
年将达到1000万。
房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、
平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。
• 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 • 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于
医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。 （医患关系）
预测房颤患者的卒中和出血风险
推荐用于卒中和出血风险的预测
推荐内容
推荐CHA2DS2-VASc评分预测 房颤患者的卒中风险
依达鲁单抗用于危及生命的出血、紧急手术时逆转达比加群
推荐级别 I
安西德奈用于危机生命的出血、不能控制的出血时逆转利伐
IIa
沙班、阿哌沙班有用
证据水平 C
BR
B-NR B-NR
需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）
房颤合并ACS
0 1 3 6
12 终身
月
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形成）
急性酒精中毒、手术等 。
病理生理学机制
• 心房重构 • 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。 • 炎症因子和氧化应激 • 自主神经系统的作用
房颤的机制-微小折返激动
健康心脏
房颤
临床评估-症状和病史
• 1.心排血量可减少25%以上。 • 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21
％无症状。
• 3. 头晕、心绞痛、心衰。
临床评估-症状和病史
4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最 常见。
风心病房颤患者中60％、非 瓣膜病房颤患者中90％以上心源 性血栓来自左心耳。
5.房颤的临床类型（阵发，持续， 永久）
—有无基础心脏病和可逆因素 —药物疗效
临床评估-体格检查
• 心律绝对不齐 • 第一心音强弱不等 • 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则
1或2
最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查； 积分0-2分，出血低风险
预防房颤患者发生卒中
推荐内容源自文库
推荐所有CHA2DS2-VASc评分≥ 2分的男性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞
推荐所有CHA2DS2-VASc评分≥ 3分的女性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞
CHA2DS2-VASc评分= 1分的男性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同 时考虑患者的个体差异和偏好 CHA2DS2-VASc评分= 2分的女性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同 时考虑患者的个体差异和偏好 推荐中至重度二尖瓣狭窄或机械瓣植入的房颤患者接受VKA治疗进行卒中预防 （INR 2.0-3.0或更高） 房颤患者适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），在开始抗凝治疗时，推 荐优先选择NOAC
大量饮酒
高龄
肝硬化
贫血
主要出血史 恶性肿瘤
肝肾功能异常 卒中史
遗传因素
血小板计数减 透析或肾移 高敏肌钙蛋白T
少或功能异常 植
生长分化因子15
房颤卒中风险评估表
CHADS2评分
CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心衰/左室功能 不全（C） 高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞（S）