手部肌腱损伤与修复

屈肌腱II区损伤
• 该区位于指深、浅屈肌腱共存的屈指腱鞘 内,手术修复要求精细微创,该区常常被称为 “无人区”,因其容易粘连预后差而得名， 目前由于显微修复技术的改进预后较好
屈肌腱III区损伤
• 腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域,蚓 状肌起于该区的指深屈肌腱，治疗预后良 好
屈肌腱IV区损伤
• 该区位于腕管内，该区内肌腱较多。手术探查 要细心，容易错误吻合
• Kessler缝合法:用3/0肌腱线缝合，如 图所示。此方法抗张力较强，可用于 腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的 早期被动活动
• 改良Kessler方法:在原方法的基础上， 肌腱缝合处加缝一圈间断缝合以加强局 部抗张能力并使缝合处光滑平整
• Kleinert缝合法:用3/0无创直针单线 缝合 方法简便 抗张力较强 对肌腱断 端血循环干扰少 为使断端缝接处平滑 抗张性更好 在周边间断缝合
端两股在指深屈肌 腱(FDP) 的深层重
新合并。然后再次分 成两股抵止中节指骨 掌侧 • FDS和FDP的营养来 源：鞘管内的滑液扩 散和来源于指动脉系 统的腱纽直接供血 • 血供主要位于肌腱的 背侧
Ⅱ区肌腱的营养---腱纽
Zone Ⅲ
• 4块蚓状肌的起于 2-5指FDP肌腱上 可作为分辨深、 浅屈指肌腱近侧 断端的标志
• 津下(Tsuge)缝合法
肌腱端-侧缝合法
• 一条动力肌腱移位到多条肌腱时， 应用编织方法缝合
• 编织缝合:用于粗细直径不等的肌 腱缝合
• 直径相等的肌腱也可用编织缝合
• 鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌 腱移植
• 肌腱-骨缝合方法：适用于肌腱止 于骨上的缝合
缝合的原则
肌腱缝合方法有多种 各有优缺点 不管采用哪种方法均应力求 • 操作简单 • 抗张力强 • 缝合对肌腱断端血循环干扰少 • 缝合处平整光滑
屈肌腱修复—皮肤切口
• 伤口清创 需要 延长切口 指部 及掌部作Z形或 连续锯齿样切口 腕部及前臂亦需 采用纵Z形切口 除了肌腱本身 神经及血管尤需 看清并同时处理
屈肌腱修复
• 屈肌腱断裂后，由于手指关节伸直，远侧断端向 远侧缩去一般将指关节屈曲到受伤时的角度，断 端能在伤口处外露。近侧断端回缩常较远，假如 长腱纽是完整连续的，长腱纽可限制其回缩。如 果断在长腱纽附着点以近，则近侧断端可以回缩 很远
屈肌腱V区损伤
• 腕管近侧缘到前臂肌肉肌腱移行处，往往有多 根肌腱甚至正中神经尺神经同时损伤,容易漏诊
屈肌腱损伤的治疗
• 屈指肌腱损伤后争取在12小时内一期修 复肌腱损伤，二期修复可在伤后4周内进 行，特殊情况时间可能更长，如皮肤缺 损、伤口感染等
• 另外一种屈指肌腱损伤类型为指深屈肌 腱从末节指骨基底部撕脱，预后取决于 撕脱骨折块的大小、损伤到修复的时间 以及肌腱的血供等
Ⅰ区修复
• 指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂,可以 用Kessler法直接缝合,如果回缩很远,则可 用抽出钢丝法将近断端肌腱先“8”字缝合 钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出,在橡皮垫上 拧结使近侧肌腱不能回缩,然后肌腱作端端 缝合.
Ⅰ区修复
• 鱼嘴式缝合可把远侧屈肌腱横片一分为二, 把近侧腱头夹在其中作褥式缝合;或把指深 屈肌腱抵止处的指骨凿一条缝掀起骨片,把 腱头埋入骨缝再对肌腱进行缝合
Zone Ⅰ和Ⅱ滑车系统
• A2和A4滑车的力学效能最强，修复屈 肌腱时应尽可能保留，防止肌腱出现 “弓弦”
Ⅱ区又分为4个亚区
Zone Ⅰ和Ⅱ
拇指有两个环形 滑车 位于近节指 骨近端A1和末节 指骨A2 以及位 于两环形滑车之 间的斜形滑车
Zone Ⅰ和Ⅱ
• 指浅屈肌腱（FDS）
进入A1滑车时分为 两股，在近节指骨远
• 在Ⅲ区的远端部 分有反折的滑膜 组织包绕屈肌腱
• 屈肌腱两侧有神 经血管束
Zone Ⅳ
• 位于由腕骨和屈 肌支持带围成的 腕管内，正中神 经和9条屈指肌 腱关系紧密且较 恒定
• 一个小的切割伤 即可造成多条肌 பைடு நூலகம்合并神经损伤
• 桡侧屈腕肌腱位 于腕管外的一个 单独的管道内
Zone Ⅴ
• FDS肌腹在前臂中段分为深、浅两层，分别 为示、小指的肌腱（深层）和到中、环指 的肌腱（浅层）
Zone Ⅴ
• 在进入腕管时，9条屈指肌腱有比较恒定的 位置关系：4条屈指深肌腱位于示、小指屈 指浅肌腱的深层；中、环指屈指浅肌腱位 于浅层；拇长屈肌腱位于这些肌腱的桡侧， 桡侧屈腕肌腱和桡动脉的深层
屈肌腱I区损伤
• 指浅屈肌腱（FDS）止点到指深屈肌腱 (FDP)止点，患者远侧指间关节(DIPJ) 不能主动屈曲，该区肌腱损伤后容易漏 诊
手部肌腱损伤与修复
手部屈肌腱解剖
屈肌腱的分区
Zone Ⅰ和Ⅱ滑车系统
环形(A)滑车较厚硬、 坚韧。使肌腱紧贴指 骨掌侧面滑动，增强 关节屈曲的力学效能
交叉(C)滑车柔软，可 以压缩、塌陷，使得 手指屈曲时环形滑车 不需过度变形
Zone Ⅰ和Ⅱ滑车系统
A1、A3和A5滑 车分别起于MCP、 PIP和DIP关节的 掌板 A2和A4滑车分别 位于近节指骨近 段和中节指骨的 中段
肌腱缝合原则
• 肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的 抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小
• 遵守无创的操作技术，缝合部位要光滑， 避免长时间的暴露
• 选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创 伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针， 可减少对肌腱的损伤
肌腱缝合方法
• 肌腱端-端缝合法: 适用于新鲜肌腱 断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合
• 双十字缝合法：用单针3/0肌腱线缝合, 此方法操作简便,常常用于断腕断臂再植, 主要为节省时间,但肌腱缝合处抗张力弱
Bunnell缝合法: 用双直针3/0涤纶单丝 线缝合,此法操作复杂,缝合有影响肌腱血 循环作用,现已基本不用
• Becker缝合法:肌腱断端呈斜行损伤， 用5/0无创伤单丝线,间断缝合。此法 抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端 需重叠，肌腱长度受到影响
Ⅱ区修复
• 原则已改变，禁区已打破，一期修复 是最满意的疗法采取“Z”形切口暴露 屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束， 如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修 复
Ⅱ区修复
• 将伤口近端腱鞘做L形切口,尽量切开交叉韧带 部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上 缝牵引线牵开以便能看见管内结构。屈曲各关 节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管 口，观察伤情与清创整修。