消毒隔离工作高质量分析实施报告

2012年第一季度消毒隔离工作质量分析

一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况

1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩

2、新生儿室：暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。

3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3个窗未关闭，实习同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐

4、手术室：布局流程不合要求，医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。

二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况

1、2012年第一季度我科对院内主要科室、主要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为692例、合格685例，合格率99%。其中空气采样79例合格73例，合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9%医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。无菌物品采样298例合格298例。合格率100%。残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356例合格率100%。已对不合格的科室发出通知，经过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例。不合格的科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库。经整改追踪现已合格。

三、护理部检查消毒隔离情况反馈

个别科室对抗菌物品交接查对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。

一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。如棉签、

输液贴。

一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。

听诊器、血压计消毒方法不统一。

部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正确。一次性湿化瓶未写开始时间日期。

个别科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换，针头未放入利器盒内。

四、医教部消毒隔离情况反馈

多重耐药菌感染病人诊疗后不能做到及时洗手

听诊器搭在双肩上污染听孔

医生换药有不带口罩、帽子现象。

五、科室意见反馈

1、手术室：15台空气消机需更换

2、呼吸科：缺少5间病房未使用空气消毒机。

3、人工肾室:“B”液的配置人员无资职，配置设备不能满足要求。

4、口腔科：小型压力蒸气消毒锅超过使用年限，建议统一回消毒供应中心消毒。

六、原因分析：

以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库，空气监测不合格，经整改追踪现已合格。主要原因是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。手卫生依从性低，多重耐药菌消毒观念不强，出现以上问题主要是医护人员消毒隔离观念不强，没有对病人的生命放在第一的观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员，导致工作松散，管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。

七、整改措施：

1、对检查不合格科室已发送整改通知单，经追踪整改已达标。

2、新建内科大楼，解决重点科室布局流程不合理现状。

3、人工肾室:“B”液的配置人员无资职，要求立即更换人员。

4、手术室、呼吸科、口腔科需要增加设备申请报告交计划科。医院统一采供。

5、加强手卫生知识培训，提高手卫生意识和正确率。

6、增强对医务人员无菌观念和消毒知识的再培训、提高消毒意识。

7、加强院科两级监督检查力度、奖惩兑现。

8、加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。

医院感染管理科

2012年4月6日

2012年第二季度消毒隔离工作质量分析

一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况

1、手术室：仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，洗手间空调不洁，洗手池不清洁，干手毛巾回收不及时。儲槽内的无菌物品未用小包装。空气消毒机有超期使用需更换15台。连台手术有消毒时间不够现象。快速压力蒸汽灭菌登记项目要齐全。外来器械使用登记项目不全。

2、肠镜室、支气管镜室：快速手消毒不能常规化，有间断现象诊疗和办公在同一房间，布局流程欠合理，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩。

3、新生儿：婴儿洗浴间空调不能满足室内温度要求，布局流程不合理；NICU室温度不能达到要求（冬季），暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。洗手池配备不够、监护病房内无洗手设施；奶瓶清洗不够洁净、有水渍；利器盒盖打关闭不严、针头外溢；病区空气较差，有异味，通风少。

4、供应室：打包间、器械间的空气中有微球菌生长，手术器械查出2件有水渍、关节部有锈色。建议供应室申请接通OA系统，配电脑一台。

二、通报第二季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况

我院感染科对重点科室、重点区域和部位进行消毒灭菌效果进行微生学监测。共采样694例，合格685例，合格率99%。其中空气采样79例，合格73例，合格率为93%。物表采样180例，合格178例，合格率98.9%。医务人员手采样64例，合格为64例，合格率为100%。无菌物品采样为298例，合格298例，合格率100%。残余消毒液采样为48例，合格48例，合格率100%。灭菌内空气采样41例，合格41例，合格率100%。消毒内镜6台，合格6台，合格率100%。无菌液体采样36例，合格36例，合格率100%。不合格科室有空气不合格：（6例）、物表不合格：（2例），不合格科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室，经整改追踪现已合格。

三、护理部消毒隔离检查情况反馈

１、紫外线和空气消毒机登记不规范。

２、一次性无菌物品打开未写日期时间如棉签、输液贴。

３、一次性无菌物品未规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。

４、个别科室听诊器、血压计消毒方法不正确，止血带消毒后未及时晾干备用，存放袋不清洁。

５、个别科室垃圾不能规范放置医疗垃圾，存放箱不卫生不及时盖盖，锐器盒不清洁。

四、医教部消毒隔离存在问题

１、医生无菌观念差换药时不戴口罩帽子。

２、手依从性差诊疗过程中存在不及时洗手或手消毒。

３、手术过程中说与手术无关的话。

五、科室意见反馈

1、需增加空气消毒机：急诊室4台、输液室3台。

2、妇产科产房、介入科、人流室、门诊小手术室增添外科洗手设施。

3、ＩＣＵ需增添医疗垃圾桶。

六、原因分析

以上科室存在问题均已反馈到科室，要求限期整改，出现以上问题的出现，反映了科室医护人员医院感染预防意识和无菌观念不强，医生在换药时有不戴口罩、帽子的现象，虽然有一定程度的改善，但仍有部分高年资医生和实习同学仍不执行现象；加强全院无菌观念，特别是重点科室如手术室的无菌观念尤其重要。手术室、ICU、新生儿室、血透室、本季度监测空气仍然不合格，主要原因是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天气冷开窗通风不够，空气不通。科室缺少消毒设施、设备，不能满足消毒需要，医院需要统一配备。重点科室应加强消毒隔离质量管理，切实落实医院消毒隔离管理制度，降低医院感染的发生率。

七、整改措施