逆行性牙髓炎

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逆行性牙髓炎

逆行性牙髓炎(Ascending pulpitis)为牙髓感染通过根尖孔引起,牙髓炎症首先开始于根髓。在牙根的根尖1/3处往往存在许多侧支根管,所以在牙周病变尚未完全破坏到牙根尖时,感染也可以通过这些侧支根管引起逆行性牙髓炎。在磨牙髓室底处也有副根管,牙周组织破坏到根分叉处,感染也会从这些侧支传入牙髓。这种逆行感染的牙髓炎症往往较为局限,可在局部形成凝固性坏死,若上述的牙髓炎症极为局限,尚未影响牙髓从主根管来的主要血运,且未出现明显的临床症状,可以不加诊断和处理。当根髓的炎症波及大部分或全部牙髓时,则会出现急、慢性牙髓炎的症状。

流行病学

相关疾病1

牙周病、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、残髓炎、龋齿、骨样牙本质、牙髓坏死、牙髓钙化、牙内吸收、可复性牙髓炎、

病因与发病机制

牙髓疾病,特别是牙髓炎,多由细菌感染引起;此外,一些化学因素和物理因素也会引起牙髓疾病,除非牙体承受极强烈的刺激,一般情况下,只有牙体组织病变达到牙髓或接近牙时,才发生牙髓疾病。例如,龋齿病损发展到接近牙髓,覆盖牙髓的牙本质厚度小于0.3mm时,龋洞中的细菌产生的毒素便会刺激牙髓,引起牙髓炎。若覆盖牙本质厚度小于0.2mm,则细菌也可以进入牙髓。一些长期较弱的刺激,常引起牙髓变性。

1、细菌感染

感染是牙髓病的主要病因,侵入髓腔的细菌及其毒素是牙髓病变的病源刺激物。细菌侵入的途径多数从冠方进入,也可经由根尖孔、侧副根管逆向进入髓腔。此外,感染还可以通过血运到达牙髓中。侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌群,以兼性厌氧菌为主,牙髓的感染多为混合感染。细菌进入牙髓后,产生许多破坏牙髓组织的酶及内毒素,造成牙髓代谢紊乱,血管舒张功能紊乱以及免疫反应等。现将细菌进入牙髓的可能感染途径列举于下

(1)从冠方经牙体感染

这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。当釉质或牙骨质的完整性被破坏时,细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓,或由裸露的牙髓直接侵入,引发牙髓的感染。

①深龋

接近牙髓或已到达牙髓的深龋洞,是牙髓最常见的感染途径。

②外伤引起的牙折

若折断面已暴露牙髓,或非常接近牙时,细菌可直接或通过损伤处的牙本质小管进入牙。③楔状缺损

是一种慢性损伤,常常在髓腔侧相应部位形成修复性牙本质,甚至有修复性牙本质堆积在根管口形成牙本质桥,但一般不能严密封闭。因此,楔状缺损引起牙髓感染时,缺损的深度多已接近牙颈部唇(颊)舌径的1/2。

④畸形中央尖

发生在前磨牙上的畸形中央尖很易折断,有的在牙齿萌出刚与对颔牙齿接触时即折断;有的由于磨耗,很快中央尖内突出的髓角暴露。不论是折断还是磨耗暴露的畸形中央尖内突出的髓角,都能成为牙髓感染的途径。因此,畸形中央尖导致的牙髓感染多发生在儿童时期,往往是牙根尚未形成的时候。

⑤畸形舌侧沟

多发生在上颌侧切牙,有时也可发生在中切牙。如果内卷的沟底缺乏釉质,而牙本质也很薄时,或沟底继发龋齿,细菌都可能侵入牙髓。

⑥严重的磨损

面严重磨损的患牙,往往在髓室顶处形成大量的修复性牙本质,也往往在髓角处形成纤细而突出的、不含牙髓组织的间隙,这种结构容易暴露髓腔成为感染途径,而且不易查出,应当加以注意。

⑦隐裂

牙齿隐裂纹达到牙髓时,便成为牙髓的感染途径。隐裂的微隙中常井发龋坏,易成为牙髓的感染源。隐裂多发生于磨牙,尤以上、下颌第一磨牙多见。

(2)从牙根逆向感染

①牙周炎时的深牙周袋

深达根尖或接近根尖的牙周袋,感染可以进入根尖孔或侧支根管侵犯牙髓,引起逆行性牙髓炎、牙根分叉处多有来自髓室底的副根管开口,牙周病变波及根分叉时,感染通过这些细小的侧支引起相应部位局限的炎症,常在侧支根管口处形成凝固性坏死并发生钙变。

②牙根裂

牙根发生纵裂时,往往在裂缝的相应部位形成窄细而深的牙周袋,这种袋内的感染可以通过根裂缝直接进入牙髓。

(3)血源性感染

菌血症或脓毒血症时,细菌可随血液进入牙髓,引起牙髓感染,此种情况极为少见。此外,牙髓发生非感染性病变,如牙髓变性时,易发生血源性的继发感染。外伤使根尖部的牙髓血管折断、扭转,发生血运障碍而使牙髓坏死时,多发生继发感染,感染是经血源传入的。2、化学因素

在治疗龋齿时,使用刺激性强的药物,如酚、硝酸银等龋洞消毒剂。尤其是用于深齲治疗时,常引起对牙髓的刺微,使牙髓发生病变。在用复合树脂充填时,直接在牙本质上进行强酸腐蚀,也可刺激牙髓而发生病变。近髓深洞用调和较稀的磷酸锌黏固剂垫底,其凝固前释放的游离酸对牙有刺激作用。因此,使用消毒剂或充填材料不当都会造成对牙的刺激,使牙髓发生不同的病变,如牙髓变性、牙髓炎,甚至牙髓坏死。在日常生活中,过酸的食物,如未成熟的果酸常常引起牙齿感觉过敏,如果牙本质暴露,接触酸甜食物时也会产生牙齿敏感,这是因为化学刺激引起牙髓充血所表现的症状,为可复性反应,但是。在牙体病损接近牙髓时,这些化学刺激也会引起不可复的牙髓炎症反应。

3、物理因素

较强的温度刺激会引起牙髓反应,无损伤的牙齿接受口腔黏膜能耐受的温度时,一般不会引

起牙髓严重的反应。但温度骤然的改变,如饮热茶、热汤后立即进食过冷的食物,便会引起牙髓充血,甚至转化为牙髓炎。临床上,对牙髓的温度刺激主要来自备洞时操作不当,产生过高的热刺激牙髓,持续不断地切割牙齿组织:钻磨时产生的牙齿组织粉末与未清除的唾液混合成糊状,不易散热:使用高速钻时无降温措施;从一点深入使喷水不能达钻针上,都会造成对牙髓的严重损伤。使用气涡轮机备洞时,即使在降温条件下轻轻点磨,当磨至牙本质厚度的近髓1/3时便会产生严重的牙髓反应,不过这种反应可以没有临床症状。日后也会产生第三期牙本质。在进行银汞合金充填时,深洞未采用护髓措施,直接将合金充填在牙本质深层,金属便会传导温度刺激牙髓。

电流也会刺激牙,如使用电活力测试仪器不当,瞬时电流过大,少数情况下,口腔中存在两种不同的金属修复体,可由唾液作为电解液面产生微电流,尤其是当两种金属较为接近或在咬合时接触,可引起疼痛,长时间后也可以引起牙髓炎。

4、其他原因

牙髓疾病除上述发病因素外,还有一些牙髓病变原因不明,如牙髓钙化、髓石的形成,虽然多见于用氢氧化钙作护髓剂保存活的患牙,但许多髓石都未发现明确的原因。纤维性变也未查出确切的原因,只是在有咬合创伤及牙周病的患牙中多见这种病变,牙内吸收也属原因不明的病变,可能与创伤有关,活髓切断术后的患牙和外科正畸后的患牙也常见有牙内吸收的发生。

病理

临床类型和分类

临床表现1、2

(一)症状体征1

逆行性牙髓炎时,患牙有深牙周袋,松动,牙周溢脓,多无龋洞,遇温度刺激时疼痛,刺微除去片刻后疼痛才逐渐缓解,疼痛有放射特性,有时有自发性痛。处于急性炎症状态时自发性、阵发性痛发作频繁,可达相当剧烈的程度。患者多有咬合痛,夜间痛明显。

(二)实验室检查

(三)其他辅助检查2

患牙有严重的牙髓炎表现,如深达根尖区或根分叉的牙周袋,牙龈充血水肿,牙周袋溢脓;牙齿不同程度的松动;叩诊轻度疼痛(+)至中度疼痛(++),即叩诊浊音;X线片显示广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。

诊断要点1

逆行性牙髓炎的诊断依据是

(1)有自发痛或自发痛史;

(2)疼痛为阵发性发作,并有放射痛;

(3)检查时见患牙牙龈红肿,有深达根尖或接近根尖的牙周袋;

(4)温度试验引起疼痛。有的多根牙,牙周袋最深的一个牙根的根髓可能坏死,这种情况行温度试验时,可能在深牙周袋一侧的牙面感觉迟钝或反应微弱,而测试另一牙面时则反应疼痛。

鉴别诊断

并发症及防治

治疗与预后2、3

(一)治疗

1、根据患牙牙周病变的程度和牙周治疗的留后决定是否保留患牙。

2、患牙如能保留,先摘除全部牙髓,消除急性症状,再行牙髓治疗。

3、同时进行牙周系统治疗。

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