特殊类型甲亢.

老年甲亢性心脏病临床特点如下： ①临床症状不典型，少见高代谢症群， 起病隐匿,大多数没有纳食亢进（本组占 12%）、怕热、多汗、易激动、心动过速及 震颤等典型表现。 ②多表现表情淡漠抑郁（本组占55%）， 厌食（占71%），消瘦（占86%）及腹泻等， 称之为淡漠型甲亢。
③心血管表现突出，成为首诊的主要原 因，胸闷、心悸多见，常伴心律失常（本组 占95%，其中约半数为心房颤动）、心脏扩 大（占52%）、心力衰竭（占33%）及心绞 痛。 ④甲状腺一般不大，不易扪及，甲状腺 听诊极少闻及血管杂音，甲亢眼征大多缺如 （本组甲状腺肿大占19%，突眼占7%）。
甲亢性心脏病常见类型：
1．心律不齐：常见为早搏和心房颤动， 二者都可呈发作性或持续性。文献报导甲亢 性心脏病中心房纤颤的发生率为10%-28%， 发病以男性多见，45岁以下较少发生。当甲 亢症状控制后多可自行恢复，大多在抗甲状 腺药物治疗后的4个月以内。
2. 心脏扩大：在病程较长的重症甲亢患者 中，由于心脏长时间负荷过重而引起心脏扩 大。由于左心室扩大，导致二尖瓣相对关闭 不全，检查时见心尖搏动增强，心尖部可闻 及II-III级收缩期杂音。收缩压增加，舒张压 略有下降，可有二尖瓣脱垂，少数病人有周 围血管征。单纯由甲亢引起者，甲亢控制后， 心脏多能恢复正常。少数病程长，心脏病变 严重者可遗留永久性心脏扩大。
3.心肌炎：由于患者的心悸、胸闷乏力， 加之心率快，以及心电图的ST－T改变及窦 性心动过速，易误诊为心肌炎。
4.心房纤颤：常见原因依次为风心二尖 瓣狭窄、冠心病及高血压心脏病、甲亢、心 肌病心肌炎等。另一方面是由于查体不够认 真全面，忽略对临床现象及体征作出合理的 解释。比如对患者的脉压差增大未引起重视。 脉压差增大的原因有：①主动脉关闭不全。 ②高血压病及动脉硬化。③甲亢。④严重贫 血。后两者导致脉压差增大的原因是血流速 度加快即高动力状态所致。
病机：
甲状腺激素对心血管有以下几方面的 作用：①增加心肌的耗氧量。②增强心肌 的收缩力。③增加心肌对儿茶酚胺的敏感 性。④外周组织耗氧增加，血管阻力减少。 因此，甲亢时超生理量的甲状腺激素长期 作用于心脏，使心脏的负担加重，从而可 能引起心脏病。
临床表现： 主要表现为心悸、早搏及阵发性心房纤颤等， 检查时见心尖搏动增强，常可听到收缩期杂音。 血压收缩压升高，舒张压下降。二尖瓣脱垂不少 见。少数病人有周围血管征。心房纤维性颤动或 充血性心力衰竭是老年人甲亢的最常见的并发症。 甲亢合并心房纤颤在男性多见，45岁以下较少发 生，甲亢病程长者发生率高。甲亢单独发生充血 性心力衰竭不常见。约 60％甲亢性心脏病在甲 亢治愈以后，心脏病随之自行缓解。
临床表现： 表情淡漠抑郁23例，胸闷、心悸39例，厌食30例， 消瘦36例，腹泻18例，易激动、多汗8例，纳食亢 进5例，震颤8例，甲状腺肿大8例，突眼3例，心律 失常40例，心力衰竭14例，心绞痛5例。心脏异常 情况：42例中心房颤动20例，其中阵发性心房颤动 7例，窦性心动过速15例，房性期前收缩11例，室 性期前收缩8例，束支阻滞3例，ST-T改变16例，心 脏超声心脏扩大22例，二尖瓣、主动脉瓣中度反流 18例，左室射血分数(EF)＜40% 16例。
误诊情况：
本组误诊20例，误诊率达47.6%，误诊时 间4个月～3年。其中误诊为冠心病12例，肺 源性心脏病心力衰竭4例，高血压性心脏病3 例，扩张型心肌病1例。
治疗及转归: 本组所有患者确诊后均使用抗甲状腺药物，心力 衰竭者给予强心、利尿、扩血管等综合治疗。经上 述治疗后，20例心房颤动患者13例转为窦性，14例 心力衰竭患者心力衰竭逐步纠正，其中11例心功能 恢复正常。老年甲亢性心脏病是老年甲亢最常见的 特殊表现，占40.3%，但其误诊率很高，可达87%。 老年甲亢与青年人甲亢心房颤动比例为8∶1，老年 甲亢性心脏病发生心力衰竭率为22%，而青年组仅 2%。
甲亢性心脏病易误诊为下列疾病：
1. 冠心病：约占误诊病例的50％。常因 患者表现有胸闷、心悸或部分病人有心绞痛 的表现。有的还有心功能不全症状，而心电 图又常有ST段下移，T波低平，窦性心动过 速及心房纤颤等表现而误诊为冠心病。
2.风湿性心脏病：甲亢性心脏病病人有 心悸、胸闷气短，心脏听诊可有杂音，特别 是心房纤颤而误诊为风湿性心脏病者也较常 见。
诊断：
甲亢性心脏病应当符合以下4点： 1. 在甲亢诊断明确以后， 2. 具有下述心脏异常至少一项， （1）心脏增大； （2）心律失常，如阵发性或持续性的心 房纤颤、阵发阻滞或频发的室性早搏（除 外窦性心动过速）；
（3）充血性心力衰竭； （4）心绞痛或心肌梗死。 3．除外同时存在的其它原因而引起的心脏 改变。 4．甲亢控制后上述心脏改变明显缓解或消 失。
特殊类型甲亢
西安交通大学第一医院内分泌科
甲亢性心脏病
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定义：
甲亢心脏病一般指由甲亢引起的心脏 病，不包括有些甲亢病人同时伴有其他类 型的心脏病。其发生率约占甲亢病的10%22%。甲亢本身可引起 心脏病，但有些甲 亢治疗后，心脏病随之自行缓解。
诱因：
发生于病史长，中老年病人，感染和 妊娠是其诱发因素。
为了减少老年甲亢性心脏病的误诊率， 临床医师应提高对本病的警觉性，对该病的 临床表现应有充分的认识，对原因不明的老 年性心律失常（尤以快速率心房颤动）；对 洋地黄及血管扩张剂疗效差的心力衰竭；对 表情淡漠、厌食、腹泻、消瘦、衰竭伴或不 伴心动过速者，均应考虑甲亢性心脏病的可 能，并进行相关检查以防止误漏诊。
3. 心力衰竭：甲亢单独引起心力衰竭不 常见，据报导甲亢者充血性心力衰退竭的发 生率约6%；但老年甲亢患者及合并有其它器 质性心脏病的甲亢患者，容易发生心力衰竭， 有时甚至掩盖了甲亢的表现而造成误诊或延 误治疗。
老年甲亢性心脏病起病隐袭，病程较长，临床 常以心脏病变为突出表现，易造成误诊、漏诊。 现在就一组老年甲亢性心脏病，分析其临床表 现特点及误诊情况。 42例, 男10例，女32例，男女 之比1∶3.2，年龄60～78(平均66.3)岁，病程6个 月～8年。