护士临床思维建立与发展

是“中上腹痛” 该病例的医疗临床思维是。。。？
案例一
临床诊断思维 (1) 定位诊断 系统 脏器 鉴别 (2) 定性诊断 炎症 结石 蛔虫 肿瘤 (3) 病情判断 优先 重中之重 (4) 伴发病诊断
案例一
临床治疗思维 (1) 选择适合的检查手段 (2) 选择合适的治疗方法 (3) 正确评价治疗效果
临床思维模式（四步法）
4. 治疗思维 (1) 根据初步诊断, 选择适合的检查手段 肝胆胰腺系统B 超检查/血常规检查/心电图、血尿淀粉酶检查 (2) 选择合适的治疗方法（保守？手术？） (3) 正确评价治疗效果
医学临床思维模式
案例二
男性，58岁，晨起感右侧肢体无力，不能活动。口角歪斜、语 言不清。感到头疼头晕，无大小便失禁。2小时后来我院急诊， 头颅CT检查未见异常。既往有高血压、高血脂病史5年；糖尿 病病史8年
入院评估 执行医嘱 完善检查 治疗护理
护理临床思维？
首次护理记录单（老年科/患者）
科室： □转诊
床号： 住院号/ID 号： 时入病房
姓名：
性别： 年龄：
入院类型：□门诊 □急诊
入院日期：
入院方式：□步行 □扶行 入院诊断：
□轮椅 □其他
过敏史：□无 □有：
既往史：□无 □有：
教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他
护理临床思维的培养与建立
3、惯性思维＋逻辑思维 （1）护理评估 基础资料 专科资料 护嘱： 基础性护嘱 专科性护嘱
护理临床思维的培养与建立
3、惯性思维＋逻辑思维 （2）护理（健康）问题 现存问题 潜在问题 基础疾病 专科疾病特点
护理临床思维的培养与建立
3、惯性思维＋逻辑思维 （3）护理措施（计划与实施） 针对性 专科性 个体化 量化
案例一
神志清楚, 自动体位, 左锁骨上等处浅表淋巴结不大, 巩膜可疑黄 染,
心肺未见明显异常, 腹平软, 上腹部正中有深压痛, 无反跳痛, 余部位无压痛, 莫菲征
阴性, 肝脾未触及, 肝胆区有叩击痛, 肾区无叩击痛, 肠鸣音正常, 双下
肢无浮肿。
案例一
该患者的病历特征是: (1) 中年女性, 中上腹痛(先闷痛后绞痛) 1天, 呕吐后疼痛无缓解 (2) 巩膜可疑黄染, 中上腹深压痛, 肝胆区叩击痛阳性。其突出表现
关辅助检查
临床思维模式（四步法）
3. 诊断思维 (3) 病情判断: “胆道结石”, 考虑结石部位/数量/大小, 急性胆管炎？。。。等 (4)伴发病诊断: 如高血压病、冠心病、糖尿病等 患者“BP150/90mmHg”, 超过正常范围, 是疼痛应激引起血压
升高, 还是有高血压病? 需要进一步观察
护理临床思维的培养与建立
5、思维导图 思维导图是一种革命性的思维工具 英国著名心理学家东尼·博赞于19世纪60年代发明了思维导图
这一风靡世界的思维工具 增强超强记忆能力 增强立体思维能力（思维的层次性与联想性） 增强总体规划能力
如何提高临床工作能力
思维能力（思考能力-评判性思维） 观察能力 解决问题能力
案例三
患者，男性，66岁，高血压病1 0余年，常年服用降压药物，血压控制平稳， 无任何异常感觉。有一次因为鼻子不通气使用“滴鼻净”。鼻子症状虽然好转 了，但每天起床后出现头晕，头部胀痛，头脑不清醒，连续几天测血压波动于 170~180/110~120mmHg之间，服用降压药物毫无效果，感到非常纳闷， 去医院看医生进一步检查，心脏彩超、腹部彩超、头颅多普勒、生化全项化验 等均未发现异常。于是，医生只好给病人调整服药方案，效果还是不明显。再 次来诊时，与护士仔细聊起了自己的情况。敏锐的护士立刻明白了病人的意思 ，耐心询问近期用药及发病情况后恍然大悟。原来，这位病人血压增高的原因 不是降压药物效果不好，而是病人患过敏性鼻炎，使用“滴鼻净”3次／日， 2~3滴/次造成的“药源性高血压”。在护士的正确指导下停止使用“滴鼻净 ”，服用原剂量降压药物后头晕、头痛等症状逐渐消失，血压控制了
护理临床思维现状 单向性思维 封闭性思维 求同排异性思维 机械性思维
护理临床思维现状
1、单向性思维 偏重于感性认识和经验，具有直观的特点，这种思维方式往往
经验成分多于理论成分 2、封闭性思维 是一种习惯性思维 临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水
作业、按医嘱进行的护理行为都是形成封闭性思维的基础
临床思维模式（四步法）
1. 收集临床资料 详细询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访
资料 2. 总结病历特征 仔细判断所收集到资料的价值, 按其重要性大小, 选出一个或几
个重要临床表现, 进行概括
临床思维模式（四步法）
3. 诊断思维 (1) 定位诊断 本例疾病定位于消化系统（胆绞痛?） 中上腹绞痛/ 呕吐后疼痛无缓解/巩膜可疑黄染/肝胆区叩击痛 (2) 定性诊断 本例考虑“胆绞痛”,根据病历特征, 胆道结石的可能性, 需要有
自理能力：□完全自理 □完全不能自理 □部分自理
两/天
四肢肌力：肢体（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）
肌力（ 0 级 1 级 2 级 3 级 □4 级 5 级）
皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿
□脱皮 □潮湿 □色素沉着 □其他
详细描述：
护理临床思维现状
3、求同排异性思维 在封闭性思维的框架下,制定规范或各种表格加以统一,使原来很
不成熟的实践在未经检验的情况下急于做出硬性规定,表面上看 起来规范, 实际上使专业行为导向行政化 4、机械性思维 长期习惯于流水作业的临床护士,以操作为主要工作内容
护理临床思维的培养与建立
惯性思维 惯性思维＋逻辑思维 评判性思维 思维导图
语言沟通：最常用语言：
；语言表达：□清楚 □含糊 □失语
日常照顾者：□自我照顾 夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □ □朋友 □私陪
一、护理评估
生命体征：T ℃ 脉搏/心率 视力：□正常 □异常， 呼吸：□正常 □异常， 排尿：□正常 □异常 心律失常：□是 □否
创造同质护理的机会 1.流程指引 2.护理路径 3.医护共识的建立与实践
病区层面的培养方法
医护一体化的建立 寻找服务品牌
案例四
患者，女性，28岁，已婚。因“胃溃疡”住院治疗。晚饭后病人外出散步，约 1小时回病房后自觉下腹部疼痛，且症状逐渐加重，恶心、呕吐咖啡色样胃内 容物，大汗淋漓。护士多次询问发病诱因，病人肯定回答是吃了“冰激凌”所 致。医生体格检查发现：上腹部有压痛，考虑“胃痉挛”、“胃溃疡并穿孔” ？经X线放射透视及B型超声波检查，均未发现腹腔游离气体等异常现象。但 患者病情逐渐加重，腹部疼痛、呻吟不止，面色苍白，脉搏细速，血压有下降 趋势。当护士再次查看病人时，发现病人贫血貌明显，便仔细询问月经史，并 脱下内裤查看，果然发现内裤有血迹，初步判断“官外孕”。立即将自己的判 断结果告诉了值班医生，提醒尽快请妇科会诊。会诊结果：宫外孕，失血性休 克，即刻急诊手术治疗。术中证实了护士的判断是正确的。
一、思维能力（思考？？？）
学会从直观到分析（联想） 学会从单向到多向（立体、多维度） 学会从封闭到开放（多学科、信息流通） 学会从经验到理论（读书、终身学习）
二、观察能力
观察力是一种有意识、有目的、有组织的知觉能力。是在一般 知觉能力的基础上，当心理活动的有意性达到一定水平时产生 的高级知觉活动能力。它不只是单纯知觉问题，而是包含着理 解、思考，有目的、有计划的知觉
留置引流管：□无 □有，部位：
，类型：
；引流通畅：□是 □否
引流物性状：
颜色：
其他症状和体征：
二、住院须知 □住院须知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生 □介绍主管护士 □其他
记录时间： 年 月
日
时
审核时间： 年 月
日
时
分
责任护士签名：
分
审核人签名：
护士的临床思维在那里？
喉镜安装考核 呼吸囊操作考核 护理常规与实施 停电、停氧应急预案 再论SBAR
护理临床思维的培养与建立
2、惯性思维在护理工作中的体现 （1）执行医嘱（惯性/单一/机械） 创伤性：穿刺、注射、插管 非创伤性：生命体征监测
管道护理 氧疗 标本收集 各种疾病的观察
护理临床思维的培养与建立
2、惯性思维在护理工作中的体现 （2）护理： 清洁 安全 舒适 皮肤 注意事项 健康教育
体格检查： T 36℃,R18次，BP160/95mmHg HR 80次，律 齐，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。余未见异常
案例二
归纳本病史特点： ①中老年男性，突然起病 ②睡眠中发病，晨起发现右侧肢体偏瘫 ③口角歪斜、语言不清伴有头痛、头晕 ④头颅CT检查未见异常 ⑤脑血管造影示：脑血栓
案例二
护理临床思维的培养与建立
1、惯性思维的利弊
惯性思维即“习惯性思维”。是指人们在思考、解决问题时容 易套用固定的思路或模式的意识倾向。在日常的活动中，慢慢 养成的一种自觉或者不自觉的习惯
黄女士早上出门，总是习惯性的丢三落四。这个坏习惯，惹了不少麻烦，不是下楼
惯性思维没有也车钥是匙一，就种是非常出没门有重手要机电的维思方池式之类的事情。后来养成一个习惯，每次下班进 门把第二天出门要带的东西放到一个固定的地方，久了，就成了一种习惯。第二天 出门，总会是习惯性的抓一把就走了，一个居然不少，哈哈！好的习惯，惯性的思 维方式，好好利用，省好些事
怎么给？
如何给？ 给多少？ 如何观察？ 效果呢？
为什么思维简单？
教育背景 学院教育 教学模式 临床带教模式 临床实践（护理程序？）