创伤弧菌的护理

疾病查房

时间：2015.8.10

地点： ICU示教室

主查人：陈虞君

参加人员：ICU护士

疾病诊断：1.四肢感染:创伤弧菌感染?感染性休克

2.酒精性肝硬化,肝功能不全.

3.肾功能异常。

一、简要病史

患者徐绍青，男性，64岁，宁波市象山人，在家务农。既往有肝硬化史。

入院前4天在家中泥塘劳作后开始出现发热，伴畏寒寒战，休息后无好转，无头痛头晕，恶心呕吐，腹痛腹泻等，第二日至当地医院就诊，体温39度，予退热等对症治疗后无好转，并逐渐出现四肢肿胀伴水泡，以双下肢明显，伴大量瘀斑，皮肤破损，予安乃近、地塞米松治疗后症状无缓解，8月1号遂来我院进一步就诊，后经我科会诊后拟：双下肢感染：创伤弧菌感染？感染性休克？收入我科。

入院时患者神志清，精神软，胃纳睡眠差，大小便无殊，T:37.3度 HR：124次/分，R20次/分，BP88/42mmHg。

既往史：既往体质一般，否认肝炎、结核、疟疾、高血压冠心病、糖尿病、否认心、肝、肾、内分泌、脑等重大疾病史。否认手术、外伤、输血史、否认食物、药物过敏史，否认中毒，传染病史，预防接种不详。

个人史：生于宁波象山，小学文化，农民，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认吸毒史，吸烟40支/天*50年,饮白酒6两/天*50年.

婚育史：22岁结婚，育有3女，均体健，配偶健在，家庭关系和睦。

家族史：父母已故，死因不详，3弟2妹，均体健，否认遗传史，精神病，肿瘤或类似病史。诊疗经过：

1.完善各项检查。

2.泰能0.5g，ivgtt，q6h，左氧氟沙星针0.5g，ivgtt，qd，预计疗程7-10天。奥美拉唑针40mg，qd，护胃，阿拓莫兰+异甘草酸镁针护肝治疗。

告病危，根据检查结果及病情变化随时调整诊疗计划

8.1入院后见患者双下肢大量水泡，张力大，足背肿胀明显，请骨科会诊后无切排指正，继续予抗炎制酸补液，补蛋白，半流质饮食。双下肢及左臂水泡抽液减压后呋喃西林液纱布湿敷，无明显溃烂化脓。

予鼻导管持续吸氧。

8.7患者四肢肿胀程度较前明显，双下肢，上臂可见大片皮肤破溃，部分坏死发黑，继续予呋喃西林纱布湿敷，并请骨科和宁波二院烧伤科会诊，会诊结果：患者四肢皮肤组织感染严重，下肢大片皮肤有发黑，肌肉软组织张力不高，建议每日稀碘伏局部消毒，敞开创面，保持干燥，待感染控制后择期植皮。

8.8患者神志清，精神软，食欲较差，双下肢肿胀，水泡，破溃明显，渗出较多，发热明显，体温有上升趋势，白细胞显著升高，考虑感染控制欠佳，主任查房后加用万古霉素1.0g微泵q12h抗感染。继续同前治疗。

二．体格检查

入科时T:37.3度 HR：124次/分，R20次/分，BP88/42mmHg。 CPOT 4分，CAM-ICU 阴性，心率快律齐，双肺呼吸音低，两肺未闻及明显干湿啰音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢肿胀伴水泡。

三、实验室检查及辅助检查

床边X线：双肺无殊

ECG：窦性心动过速，

四．弧菌概述：

1.温带海岸线的海水及河海交界处；

2.海鱼、牡蛎、螃蟹、贝类、鲸体等；

3.只生长在碱性的环境中，对酸性敏感，PH 6 以下不能生长；

4.在盐度0.7%-1.6%、温度>20℃的水中生长

5.存在季节性，3—11月份,以夏天最多见

五感染途径：

皮肤被污染的海鲜损伤或伤口浸泡在污染的水中（潜伏期小于12小时）

－红斑皮损、出血性大疱、爆发性的坏死性筋膜炎

－感染入血，败血症、多脏器功能衰竭

－死亡率约61%-75%（温州）

易感人群在食用了污染的海鲜后胃肠道症状及败血症（潜伏期大约12小时至4天）

－红斑皮损、出血性大疱、皮肤坏死的坏死性筋膜炎

－死亡率约50％以上

目前认为海水、牡蛎等贝壳类海生动物是创伤弧菌感染性疾病的主要传播媒介。

目前没有人与人之间传染的证据。

六．临床表现：

1.发热伴寒颤、腹泻、恶心、腹部痉挛性疼痛、呕吐等。

2.皮肤症状：双下肢（多发于小腿处）红肿、疼痛、大疱、血疱，疱壁由紧张转为松弛，尼氏征（－）→（＋），内容常由开始的半透明转为半血性、血性，数日后开始出现皮下组织萎缩。

3.该病发病急骤，进展迅速，24～48h内出现多脏器功能不全综合征(MODS)的表现：循环、呼吸、肝脏、肾脏、凝血系统、胃肠道、内环境等

七．早期临床诊断依据：

1、4-11月发病；

2、 1-2天出现典型的皮肤、肌肉损害；疼痛、肿胀、皮肤红斑、血疱、坏死；小腿、大腿多见；

3、急性发热伴畏寒或寒战

4、24h-48h迅速出现低血压或休克及MODS

5、有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史

6、生活在海边，发病前1周内接触或食用过海水海鲜；

确诊：血疱液、血液或坏死组织分离出病原体可确诊

八．易感人群：

慢性肝脏病(酒精性肝病)、

慢性淋巴细胞性白血病、

慢性肾衰竭、

消化性溃疡、

滥用甾体类激素、

器官移植后的免疫抑制状态、

HIV感染、糖尿病等

九．治疗：

抗生素：

早期联合使用敏感的抗生素：三代头孢+喹诺酮类、三代头孢+氨基糖苷类；

根据血液及分泌物培养结果选用抗生素

外科减压清创或截肢：关键

对坏死组织彻底清创；

必要时考虑感染肢体的截肢术；

支持治疗

抗休克及多个脏器功能支持

十．预后：

50％的患者在发病48小时内因多脏器功能衰竭而死亡。

2006年文献报道，美国274例创伤弧菌感染病例中，死亡率52％；日本报道106例病例中死亡率67％，慢性病毒性肝病患者感染创伤弧菌后的死亡率高达81％。

十一、按Marjory Gordon健康护理型态

1.健康感知——健康管理型态：患者男，64岁，农民。既往有烟酒嗜好，转入我院治疗，对疾病相关知识不了解。

2.营养——代谢型态：入科前患者身高173㎝，体重70kg ，平时胃纳可，入科后予半流质饮食，胃纳差，白蛋白最低21.0g/L，白蛋白针静滴。

3.排泄形态：患病前二便无殊，入科后留置导尿管，尿量3900ml/d左右，入科后大便已解，双下肢及手臂感染处渗液较多。

4.活动---运动型态：卧床休息为主，鼻导管吸氧中。

5.睡眠---休息型态：患者患病前睡眠正常，入科后也能很快适应病房环境，无睡眠障碍。