创伤弧菌脓毒症 PPT课件

治疗
• 3.对症支持治疗 • 建议入住ICU（EICU）。 • 液体复苏+血管活性药，维持循环。 • 肝功能衰竭：护肝，人工肝。 • 肺损伤或ARDS：机械通气。 • 肾衰，MODS：CRRT。等
治疗
• 4.早期外科手术治疗 • 对稳定病情，降低致死致残率具有重要意
义。 • 在早期经验性抗感染等综合治疗基础上，
患肢B超可见炎性暗区。
早期临床诊断依据
• 1.急性发热，24-48小时出现皮肤，肌肉损害。 • 2.大多24-48小时内出现低血压休克，并进展为
MODS。 • 3.4-10月发病，可伴有腹痛腹泻，恶心呕吐，呼
吸困难等。 • 4.有慢性肝病等基础疾病史。 • 5.海边的居民或渔民，发病前1周有生食牡蛎等海
力明显减弱。 • 注射荚膜抗体对染菌动物有保护作用。
致病因子
• 2.金属蛋白酶（VVP）： • 曾一度被认为是创伤弧菌的主要致病因子。 • 成熟的蛋白酶为413个氨基酸组成的多肽，
分子量45KD。 • 提纯的蛋白酶注射到小鼠体内，能增加血
管的通透性，导致类似创伤弧菌感染的征 象。 • 但构建金属蛋白酶缺失突变体，发现突变 体的毒力并没有减弱。
• 3.肢体病变多在1-2天左右迅速扩大并向躯 体蔓延。
肢体损害图片
休克
• 1.43%患者出现低血压休克，出现少尿，无 尿。
• 2.多数患者于48小时内死于多脏器功能衰竭， 病死率超过50%。
• 3.进展为入院即为脓毒性休克的患者病死率 高达70%-100%。
辅助检查
• 1.血常规：白细胞可升高或降低，中性升高，血 色素和血小板可降低。
• 1.92%患者表现为急性发热，大部分患者可 伴有寒战。
• 2.大部分患者体温大于37.5℃，部分患者可 达40℃。
• 3.休克患者可体温不升。
特征性肢体损害
• 1.65%患者可出现特征性血性大疱，多见于 下肢。
• 2.病程早期肢体肿胀，剧烈疼痛，局部可有 红斑，水（血）疱，数小时内可融合成大 疱或紫血疱，蜂窝组织炎，皮肤淤血，组 织坏死。
二.病原学
• 创伤弧菌隶属于弧菌属，是一种嗜盐菌。 • 镜下呈逗点状，直棒状或球粒状。 • 单极鞭毛，无芽孢，需氧及厌氧均能生长。 • 经常寄生在贝壳类的海洋动物中。 • 细菌较容易从血液及表皮的坏死组织中培
养到。
培养基及镜下表现
三.流行病学
• 发病主要在热带及亚热带沿海地区。 • 我国多见于台湾，香港，江浙等沿海地区。 • 多出现在5-10月，夏季为发病高峰。 • 传播媒介：带菌海水，牡蛎等贝壳类海生动物。 • 感染途径：生食带菌海鲜和肢体破损创口接触带
3.胃肠炎
• 以消化道症状为主，症状较轻，一般无需 住院。
创伤弧菌脓毒症的临床症状
• 1.急性发热 • 2.肢端特征性血性大疱等皮损表现 • 3.快速出现的低血压休克 • 4.部分患者可伴有消化道症状 • 其中发热伴寒战（84%），腹泻（60%），恶心
（55%），腹痛（55%），呕吐（53%）
• 创伤弧菌为G-杆菌。 • 1970年国外报道首例创伤弧菌感染引起的小腿坏
疽和内毒素性休克。 • 1991年国内报道首例创伤弧菌败血症死亡1例。 • 发病多见于沿海地区。 • 多见于慢性肝病及其他免疫力低下的人群。 • 起病急，进展快，多于24-48小时内进展为脓毒症
休克及MODS，病死率达50-70%以上。
进行切开减张，引流的外科手术。 • 外用磺胺米隆液和氯霉素处理创面。 • 5-7天病情平稳后行清创+植皮术。
• 5.手术截肢：CK明显升高，肌肉坏死严重 者，适时截肢，可明显提高创伤弧菌脓毒 症患者的存活率。
外科干预指征
• 1.局部症状体征： • 快速进展的肿胀，不相称性疼痛。 • 张力性水（血）疱。 • 肿胀伴皮肤瘀斑或皮肤坏死。 • 皮下捻发音。 • 2.全身症状体征： • 严重的中毒症状，脓毒性休克。 • 全身情况进行性恶化难以纠正。 • 3.实验室检查： • CK明显升高。 • LIRNEC评分>6分。 • 1中任意一项+2或3中一项，立即外科干预
血钠（mmol/L） > =135
<135
Cr（mmol/L） <=141
>141
Glu（mmol/L） <=10 >10
预防
• 1.宣教生食海鲜或接触海水对慢性肝病等患 者的危险性。
• 2.提倡科学的饮食方法。 • 3.规范海产品加工的处理过程。
LIRNEC评分
(laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis score） （坏死性筋膜炎风险实验室评分)
0
1
2
4
CRP（mg/L） <=150
>150
WBC（/mm3） <15
15-25 >25
Hb（g/dl）
>13.5 11-13.5 <11
鲜史，或肢体创口，海鲜刺伤肢体并接触海水史。
六.治疗
• 1.抗感染治疗： • 敏感的抗生素治疗：早期，联合，足量。 • 三代头孢+喹诺酮效果最佳
治疗
• 2.抗休克治疗：早期液体复苏。
• 6小时内：CVP 8-12mmhg
•
MAP >=65mmhg
•
尿量 >= 0.5ml/kg/h
•
ScvQ2（ SvQ2） >=70%
• 2.血生化：肌酐和尿素氮升高，CK明显升高。 • 3.凝血功能：PT，APTT延长。 • 4.血气分析：可有低氧，代谢性酸中毒表现。 • 5.病原学检查：血培养，渗出液，脑脊液中均可
找到创伤弧菌。使用抗生素后，血培养阳性率明 显降低，而组织及血疱液阳性率仍高。
辅助检查
• 6.胸部CT：可表现为双肺渗出。 • 7.B超：可见肝脾肿大，部分患者可见腹水。
致病因子
• 3.溶细胞素（cytolysin）： • 分子量为51000的水溶性多肽，具有热不稳
定性。 • 可提高细胞内游离钙离子水平，线粒体内
释放细胞色素C，诱导细胞凋亡。 • 可通过胆固醇介导的溶细胞素聚合作用，
在细胞膜避免形成小孔，从而使红细胞溶 解。 • 溶细胞素与患者的肠道损伤密切相关。
致病因子
• 4.铁（Iron）： • 正常机体血浆游离铁维持在极低水平，游
离铁离子浓度增高即为铁超载。 • 创伤弧菌可生成一种铁载体，其能够从载
铁蛋白，乳铁蛋白获取铁，加速刺激创伤 弧菌生长。 • 铁超载会抑制机体吞噬细胞的吞噬能力， 降低免疫功能。
致病因子
• 5.脂多糖（LPS）： • LPS位于G-细菌细胞壁的最外层。 • 创伤弧菌活体繁殖或崩解时可释放LPS。 • 可激活TLR4-NF-KB信号转导通路，刺激巨
五.临床特点
• 临床类型 • 1.原发性脓毒症（43%） • 2.创伤感染（45%） • 3.胃肠炎（5%）
1.原发性脓毒症
• 常因生食牡蛎等贝壳类海鲜后，病原体通 过胃肠道入血，爆发原发性脓毒症。
2.创伤感染
• 由于身体原有创口接触带菌海水或被海生 动物刺伤而感染，表现为肢体局部的皮肤， 肌肉坏死等，亦可迅速发展为继发性脓毒 症。
菌海水。 • 易感人群：慢性肝病及免疫力低下患者（如肿瘤，
糖尿病，AIDS等）。 • 大多数发生在暴露后7-14天内。
四.致病因子及机制
• 目前具体机制尚未阐明，是多种致病因子， 多途径共同作用的结果。
致病因子
• 1.荚膜多糖（CPS）： • 是创伤弧菌最重要的致病物质之一，它使
菌体免受机体免疫细胞及补体的吞噬。 • 制备缺失荚膜突变体，其对小鼠模型的毒
噬细胞，中性粒细胞和内皮细胞等释放炎 性介质，酶等，作用于凝血，纤溶系统激 发播散性凝血。
致病机制
• 目前研究发现：创伤弧菌进入人体后，可 上调mCD14，MD-2受体，活化TLR4-NFKB通路，启动促/抗炎因子表达（如TNF-α， IL-1β，IL-6，IL-10等），引起促/抗炎细胞 因子失衡导致机体过度的炎症反应，凝血， 纤溶系统的紊乱，最终导致创伤弧菌脓毒 症和MODS的发生。