尿脓毒血症的诊治ppt课件

一旦诊断应积极进行液体复苏， 6小时内达到复苏的目 的：中心静脉压达到8~12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/公斤体重/小时。中心静脉（上腔静脉）血氧 饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。
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早期复苏
方法：应用天然/人工胶体或晶体液，是否应用白蛋白 存在争议。补液应持续到患者血流动力学（包括动脉压、 心率、尿量）得到改善。液体复苏的初始治疗目标是中心 静脉压至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之 后需进一步液体治疗。对疑有血容量不足的患者进行液体 治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体或300~500ml 胶体液。
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Ⅲ 诊疗具体措施：

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针对病 因治疗
早期 复苏
有效的抗菌 辅助支 药物诊疗 持治疗
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针对病因治疗
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及早解除已存在于泌尿系统的梗阻和去除泌尿系统内的
外来物，包括结石及各种导管等。这些治疗是治疗的关键步 骤，需急诊处理。
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早期复苏
可有效地降低患者的死亡率。
感染性休克 指脓毒血症诱导的低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞ 40mmHg），适当补液不能回升，同时伴有灌注异常，可出现但不 限于乳酸性酸中毒、少尿或有急性意识状态改变。使用血管活性药
物可以纠正低血压，但仍存在灌注异常。
难治性感染性休克 指感染性休克超过1小时以及对输液和药物治疗无效。
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细胞因子也参与炎症反应的应答：肽类、肿瘤坏死因子、 白细胞介素1、白介素6、8等。
尿脓毒血症的诊治
尿脓毒血症的治疗
指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。 3.最佳的支持治疗必须随早期复苏同时展开。 4.多科室协作：ICU、抗感染科、泌尿外科。
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脓毒血症时，心功能常受损，当出现心脏充盈压升高， 心输出量降低提示心肌功能障碍时，可考虑使用强心苷或 多巴酚丁胺。
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Ⅱ 泌尿外科医师治疗原则：
1.外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染。 2.维持血液、尿路中最佳抗菌素浓度。 3.控制引起尿路感染及并发症的因素。 4.严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要， 控制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的抗 生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。
检测PCT水平可能有助于判断严重的细菌、寄生虫和真 菌性感染是否会发展成为SIRS。高表达PCT或短期内PCT明 显升高寻找可能存在的感染源。此外PCT有助于鉴别感染和 非感染因素导致的严重全身反应。
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降钙素原 （PCT）
• PCT＜0.5 ng/ml 可排除全身感染或考虑局部感染,发展为 严重感染风险低,推荐6小时监测。
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尿脓毒血症
1. 尿脓毒血症的定义
2.尿脓毒血症的诊断
3.尿脓毒血症的治疗
4. 结
论
尿脓毒血症的诊治
尿脓毒血症的定义（urosepsis）
• 指尿路感染所导致的脓毒血症，当尿路感染出现临床 症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断。是一种泌 尿系统感染通过血行扩散导致全身严重感染的疾病。
器官灌注不足的，应给予更快速度更大剂量的液体治
疗。若液体治疗后中心静脉压达标，中心静脉血氧饱和度 无法达到70%或者混合静脉血氧无法达到65%，需输注浓缩 红细胞，使红细胞比容达到30%以上，和（或）应用血管活 性药物达到上述标准。
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早期复苏
血管活性物质可明显改善血流灌注，在应用液体治疗s 使平均动脉压维持在≥65mmHg时，即使低容量没有得到 纠正，也建议使用血管活性药物，去甲肾上腺素或多巴胺 是纠正脓毒性休克低血压时首选的血管活性药物，如果去 甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议使用肾上腺素。但 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为首选 血管加压药物。
• 0.5 ng/ml< PCT＜2ng/ml 可能存在全身感染,发展为严重 感染风险中等,推荐6小时监测。
• 2ng/ml ＜PCT＜10 ng/ml 除非已知因素解释，否则全身 感染脓毒症，发展为严重脓毒症风险高。
• PCT＞10ng/ml 均发展为严重细菌脓毒血症或脓毒症休克。
尿脓毒血症的诊治
Ⅰ 重症监护科对尿脓毒血症的治疗原则：
1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措 施。 2.治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期 治疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊断 最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊断、 特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。 3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗的重点， 而充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血氧 运输和组织氧和作用。 4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。
• 脓毒血症：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身 炎症反应综合征（SIRS）。 根据严重程度分为脓毒血症、严重的脓毒血症、感 染性休克、难治性感染性休克。
尿脓毒血症的诊治
严重的脓毒血症 指脓毒血症合并脏器功能障碍、组织低灌注或低血压。组织低灌注 和灌注异常包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急性意识状态改变。
尿脓毒血症的诊断
早期及时诊断是减少患者死亡的关键。 诊断： 1.明确的泌尿生殖道感染病史，且通过实验室 证实泌尿生殖道感染的病原体与患者菌血症血 培养病原体一致 2.患者存在SIRS
尿脓毒血症的诊治
SIRS诊断标 准：
• 体温＞38℃或＜36℃ • 心率＞90次/分 • 呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg • 白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白细
胞＞10% 以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。
尿脓毒血症的诊治
通常情况下人们认为SIRS是诊断脓毒血症的必要条件。 现在SIRS仅看作脓毒血症的预警信号，其它指标亦很重要。
降钙素原（PCT）在细菌、寄生虫和真菌引起的严重全 身感染时，PCT可升高至100ng/ml。而在病毒和非感染性炎 症反应引起全身炎症反应时，PCT仅轻度升高或不升高。