压疮的评估及预防

3）减压装置或敷料
• 减压装置或敷料作为翻身的辅助手段，不能替代翻身计划 • 交替充气垫或动态空气垫或空气悬浮床能降低压疮发生率 • 高品质泡沫床垫可用于预防高龄和有股骨颈部骨折的患者 发生压疮 • 足跟保护装置应将枕头纵向放置在小腿腓肠下使足跟部悬 空 • 侧卧时使用楔形垫保持30度斜侧卧位以缓解大转子处的压 力 • 肥胖的患者侧卧位时需使用枕头或其他减压装置下垂的腹 部皮肤避免受压 • 不提倡使用圆形环
（2）评价终末效果
• 压疮发生的性质是可免性还是难免性压疮 • 可免性压疮为未采取上文一项以上措施而 发生的压疮 • 难免性压疮为尽管采取了上文中所有措施 仍然发生的压疮
现代护理的发展方向——防治结合
• “预防压疮的发生”被认为是最经济的压疮护理手 段
（3）评估失禁的内容
• • • • 评估以前和当前排便/排尿习惯、如厕计划 治疗和皮肤护理策略 确定失禁类型 描述失禁的起病、持续时间、加重和缓解 因素 • 确定是否需要咨询医生
（二）压疮的预防措施
• 1.降低压疮发生的危险 • 2.改善营养 • 3.患者和照护者教育
1.降低压疮发生的危险
• （1）减少皮肤组织所承受的压力（减压） • （2）减少或避免摩擦力和剪切力 • （3）管理失禁
2）使用装置避免剪切和摩擦力
• 用床单或抬举装备去改变体位或转运患者， 可以避免因牵拉或拖拽造成的摩擦损伤 • 有躁动或难以控制肌肉痉挛的患者，需要 采用特殊装置保护手肘和足跟部
3）采用特殊性体位预防剪切和摩擦力
• 进餐或导管喂食后应平卧1h • 可能时使用头顶吊架栏杆协助患者移动 • 使用30度斜侧卧位能够增加受力面积、减 小单位体表面积的压力和预防下滑及剪切 力相关的损伤
（2）减少或避免摩擦力和剪切力
• • • • 1Biblioteka Baidu使用敷料降低摩擦力和剪切力 2）使用装置避免剪切和摩擦力 3）采用特殊性体位预防剪切和摩擦力 4）避免按摩骨隆突处
1）使用敷料降低摩擦力和剪切力
• 骨隆突处应用透明薄膜或水胶敷料可减少 摩擦力的机械损伤 • 老年患者足跟部使用水胶体或薄膜敷料时 能够显著减少剪切力 • 透明薄膜可以用于呼吸机辅助呼吸的患者 面部，以保护皮肤免于面罩所致的损伤
（三）评估
• • • • • • • • 1.评估压疮发生的危险 2.评估患者其他内源性和外源性危险因素 3.识别高危环境和高危人群 4.定期评估和检查皮肤 5.移动能力评估 6.摩擦力和剪切力评估 7.失禁评估 8.评估营养状态
1.评估压疮发生的危险
• 入院24小时进行初次评估，根据不同的危 险程度决定每班次、每24h-48h或72h复评 一次，或当手术或病情加重时随时复评 • ICU建议每班次复评一次
3.患者和照护者教育
• 定期检查患者皮肤：注意皮肤颜色、皮肤温度、 皮肤质地 • 遵循恰当的皮肤护理计划：用中性或弱酸性的肥 皂和温水清洗皮肤 • 采取措施减少摩擦力/剪切力：翻身时托起患者或 穿着长袖睡衣和短袜 • 定时翻身和变换体位的技巧 • 营养补充和监测：监测体重减轻、食欲差或干扰 进食的胃肠道改变，保持足够的营养和液体摄入
2.评估患者其他内源性和外源性危险因素 • 危险因素：为增加压疮发生机会的因素， 分为内源性和外源性危险因素 • 内源性危险因素：患者自身存在、护理只 能监测和部分干预的因素 • 外源性危险因素：非患者自身存在、通过 护理干预能够加以控制或消除的因素
（1）已确认的危险因素
• 全身疾病：糖尿病、卒中、多发性硬化、恶性肿 瘤、营养不良和脱水 • 住院和手术时间：长期住院、手术时间 ≥ 4小时 • 健康史：有压疮史、吸烟史、用药史（镇静剂、 安眠药、镇痛药和非甾体类抗炎药） • 最近有明显体重下降 • 有急诊住院经历 • 有拒绝护理的情况
4.定期评估和检查皮肤
• 患者住院时护士应该进行从头至脚检查其 皮肤 • 检查时应注意移开衣着、鞋子、足跟和手 肘保护物、矫正装置和保护套等 • 以后至少每天检查一次 • 重点检查骨隆突处皮肤的完整性、颜色等
7.失禁的评估
• （1）评估失禁与压疮的关系 • （2）评估压疮相关性皮炎 • （3）评估失禁的内容
（二）压疮的流行病学
• 美国每年有250万例压疮需要住院治疗，年住院 治疗总费用为110亿美元 • 每年1次全美和多国压疮调研现患率波动在9.2%15.5% • 5个欧洲国家的25所大学医院和综合医院住院患 者的压疮现患率为18.1% • 我国12所医院共调查了39 951例患者, 压疮现患 率在ICU最高为11.916%.
（2）特殊人群的危险因素及其危险性
• 臀部骨折患者：高龄（≥ 71岁）、皮肤潮湿、营 养不良、糖尿病和肺部疾病等 • 呼吸监护患者：组织水肿、住院时间≥ 96h、呼气 末正压通气等 • 肥胖患者：管道和导管的压力在皮肤皱褶处发生 压疮的危险增加 • ICU患者：有潮湿且正在接受升压治疗、有贫血 和/或有大便失禁其压疮发生的危险可能增加4倍 • 脊髓损伤患者：截瘫、肌张力增高和大小便失禁、 压疮史、手术修复史、瘫痪范围、长期吸烟史、 低蛋白血症、感染和心理因素等
2）保护皮肤
• 失禁皮肤保护剂：乳霜、软膏、糊剂和可 形成薄膜的皮肤保护剂 • 保护皮肤免受刺激 • 保持完整的皮肤 • 频繁粪失禁或粪尿失禁个体，建议使用皮 肤保护剂以预防失禁相关性皮炎
3）贴身纸尿裤
• 不建议使用贴身纸尿裤管理长期大便失禁 • 有失禁相关性皮炎的危险 • 大便失禁者建议使用袋装装置或大便失禁 专业装置外接粪便保护皮肤
压疮的评估 及预防
ICU：黄美燕
（一）压疮的最新定义
• 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力 或摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限 性损伤，常发生在骨隆突处. • 95％以上的褥疮发生于下半身的骨窿突上。 67％ 的溃疡发生于髋及臀部周围，29％发 生于下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶 骨、股骨大转子、坐骨粗窿、足跟及外踝。 这些解剖部位是患者经常不变换体位时产 生褥疮最危险的部位。
4）留置导管
• 当粪便失禁增加压疮危险或导致压疮加重 时可考虑使用留置肠导管管理粪便 • 尿失禁给予留置导尿。 • 预防进一步刺激皮肤和污染压疮
2.改善营养
• 进行营养评估，保持足够的营养 • 符合患者的愿望和情况，提供个体营养和 降低压疮危险 • 最少热量供应量为30-35Kcal/day.kg • 蛋白质1.25-1.5g/day.kg
4.效果评价
• 效果评价分为环节效果评价和终末效果评 价 • 环节效果主要有减压垫的效果 • 评价压疮预防终末指标是有无压疮发生 • 分类：（1）评价减压垫的效果 • （2）评价终末效果
•
（1）评价减压垫的效果
• 动态评价减压垫是否适合用于患者使用 • 方法为手掌向上插入患者床垫或坐垫下， 如果床垫的厚度薄于一英尺，表明床垫不 能有效减压和预防压疮，应该更换床垫或 坐垫 • 避免使用泡沫环或圆环型装置，增加此部 位的水肿和静脉充血
（1）减少皮肤组织所承受的压力（减压）
• 1）翻身频度 • 2）坐位时的减压 • 3）减压装置或敷料
1）翻身频度
• 翻身频度为2h/次，使用有效的减压床床垫 后可延长至4h/次 • 急性脊髓损伤患者由于微血管功能障碍需 要更加频繁的翻身频度（少于2h/次）
2）坐位时的减压
• 坐轮椅时要求患者定时双手撑起使臀部抬 离轮椅面或30度斜倚在轮椅上或60度前倾 减少臀部压力 • 有压疮危险的急性疾病患者一次坐起不能 长于2h，间隔时间不能少于1h • 鼓励坐位时可以自己变换姿势者每15分钟 抬起臀部缓解压力一次 • 由照护者帮助坐位时不能改变体位者改变 体位至少每小时一次
（1）评估失禁与压疮的关系
• 粪便含有腐蚀性的细菌和酶类 • 酶类可以转化尿素变成氨→ 提高皮肤pH • 碱性状态下皮肤对于其他刺激物变得敏感 和更容易受伤 • 突发压疮的危险增加4倍
（2）评估压疮相关性皮炎
• 失禁相关性皮炎：由尿或便失禁频繁刺激 皮肤引起的局部炎症，又称接触性皮炎或 刺激性皮炎 • 部位：多在皮肤皱褶处 • 临床表现：红色或淡红色、刺痛或发痒、 散在或成片的部分皮层伤口
4）避免按摩骨隆突处
• 按摩对压疮预防的有效性证据不足 • 有研究证明按摩会升高局部皮肤温度、增 加局部耗氧 • 对预防压疮无益有害
（3）管理失禁
• • • • 1）清洗皮肤 2）保护皮肤 3）贴身纸尿裤 4）留置导管
1）清洗皮肤
• • • • • 使用pH为中性的清洁剂温柔的清洗皮肤 会阴皮肤清洁剂比传统肥皂和水更有效 毛巾会增加皮肤表面的摩擦力 平滑编织的一次性布比毛巾更好 块状肥皂有使皮肤干燥的趋势，使皮肤表 面呈现碱性，将增加组织损伤的危险
3.识别高危环境和高危人群
• （1）压疮危险增加的环境 • （2）压疮危险增加的群体
（1）压疮危险增加的环境
• 急重症住院的成人和儿童ICU、长期护理机 构如护理之家、临终关怀医院均为压疮发 生的高危因素
（2）压疮危险增加的群体
• 有臀部骨折或生活长期需要照护的老人发 生足跟压疮的危险很高 • ICU患者在入住72h内容易发生压疮尤其是 容易发生在足跟部 • 新生儿和低龄儿童（小于3岁）有高度危险， 其头枕部是压疮发生的最常见部位