肺结核的影像学表现

结核的愈合：消散；纤维化；钙化
肺结核的临床表现
临床表现
○ ○ ○
可无任何临床症状
局部症状：咳嗽、胸痛、咯血
全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及 盗汗
伴随肺外症状：相应部位临床表现
○
临床分期
○
进展期
– – – –
新发现活动性病变 病变较前增大增多 新出现空洞或空洞增大 痰内结核菌阳性
○
以上任意一项都属进展期

讨 论

多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。 无论经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收 好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而增多， 常由中央延向周围，钙化总容积应大于20%。

少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃 状为CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、 张力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主 病灶则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维 包膜，所以特别光整，很容易与不规则的肺癌灶鉴别。
临床分期
○
好转期
– – –
病变较前缩小 空洞闭合或缩小 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法 检查 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上
○
稳定期
–
–
○
属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床 痊愈。
临床分型
○ ○
原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）
讨 论

多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、段可因干 酪性病灶通过支气管播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸 润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。 多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的病理演变 可随机体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。 CT影像上可出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干 酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、支扩疤痕、肉芽钙化、 粟粒播散、网状结构及磨玻璃样变。
合并肺心病
慢性纤维空洞型肺结核
结核性胸膜炎

结核性干性胸膜炎
无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音
影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限； 膈肋角变钝
结核性胸膜炎

结核性渗出性胸膜炎

游离性少量胸腔积液 中等量至大量胸腔积液 “肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”

局限性积液


支气管内膜结核

螺旋CT表现为气管或大支气管管壁增厚、管 腔不规则变窄及息肉样肿块、支气管周围软组 织增厚、淋巴结肿大。这些病变均可引起支气 管管腔的不同程度的狭窄和阻塞，造成远端肺 的实变和不张，易与中央型肺癌相混淆 。
肺结核


鉴别诊断： 球形影与周围型肺癌鉴别。 肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺 炎） 粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移 瘤、炎症）
讨 论

少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，是指 在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是 一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样坏死 病变，成为一种均匀的物质充入肺泡。当未发生液化时， CT显示密度均匀，而较少有小结节堆聚德那种病灶表 现。 少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供，故强化不明 显。一般增强前后的CT差值小于30HU范围。而肺癌 血供丰富，一般大于30HU。但是结核的增殖期血管也 很丰富，因此增强扫描前后的差值往往大于30HU或更 多。

血行播散型肺结核

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性粟粒型肺结核 “三均匀” 亚急性或慢性粟粒型 肺结核：“三不均匀”

均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核
均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核
血行播散型肺结核
血行播散型肺结核
血行播散型肺结核
浸润型肺结核

属继发性
多发生于两肺尖及锁骨 上下区 结核空洞性病变


28f/y,咳嗽、 午后低热（1）
并发支气管胸膜瘘时

出现液气胸及包裹性液气胸

晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化
结核性胸膜炎

结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸 膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度 明显小于其他部位胸膜 ，可合并明显胸膜粘连
结核性胸膜炎

右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑
28f/y,咳嗽、 午后低热（2）
空洞
树丫征
28f/y,咳嗽、 午后低热（3）

诊为：活动性肺结核气道播散
浸润型肺结核

结核球；干酪性肺炎
慢性纤维空洞型肺结核

一个肺野或两个肺野 广泛的纤维索条
病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶


纵隔向患侧移位
无病变区呈代偿性肺气肿
结核性胸膜炎

右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜环形增厚，厚度大于1cm，纵隔胸膜受累。 胸膜活检证实
结核性胸膜炎

右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及 心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚
结核性胸膜炎

右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动 脉窗内见多个肿大淋巴结
不常见肺结核的影像表现

直径大于4cm以上的结核瘤

多灶融合可有分叶（40%） 胸膜粘连带（18%）、“卫星灶”、“病灶内部密 度”—不均、钙化

CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助 需与肺癌鉴别：>4cm周边癌常见
不常见肺结核的影像表现

肺段、肺叶阴影

多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶； 多无支气管狭窄或梗阻 肺叶、肺段体积缩小，密度多不均 病变内可见空洞、支扩有助于诊断 肺门多无淋巴结肿大
右中下肺结核支气管播散

肺结核支气管播散
肺结核支气管播散
肺结核支气管播散
小 结

好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）
球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。 鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气 管镜检查。
病 例

病史：

男，18岁。发现有肺结节3个月，抗痨治疗1个月， 复查无明显改变。
正确答案：肺结核

主要征象：右 上叶后段不规 则结节，边缘 分叶，可见粗 毛刺，周围见 卫星灶。病变 临近胸膜及右 下叶肋胸膜梭 形增厚，右侧 胸腔积液。
讨 论


肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的 慢性肉芽肿样的病变过程。 病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。 在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、 “三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、 多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。
肺结核的影像学表现
杭州市儿童医院 李光乾
肺结核的病理改变及演变
基本病理改变
○
渗出性病变
○
小叶性渗出性病变：如同一般的支气管肺炎，小斑 片状，中央密度高，多呈支气管分布，称为小叶性 结核性肺炎（干酪性肺炎） 大叶渗出性病变：渗出性病变迅速产生组织坏死， 形成以变质为主的病变（液化区、溶解区），这种 空洞的出现是结核性肺炎的特征 肺段性结核浸润：超出小叶范围，见于浸润性肺结 核，原发综合征
○
○
基本病理改变
○
增殖性病变
○
结核结节为典型的增殖性病变，小者为粟粒，大超 过小叶，梅花瓣状为典型的腺泡增殖性病变
○
变质性病变
○
结核菌毒力较强，机体变态反应高，坏死成干酪样， 引流支气管排出成空洞；可经支气管、血管播散
病理演变
○ ○ ○
干酪样坏死：渗出凝固性坏死
液化和空洞形成：液化坏死空洞

与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别
不常见肺结核的影像表现

特殊形态的空洞

薄壁空洞内有液平面 空洞内有球形内容物 较大厚壁空洞
不常见肺结核的影像表现

两肺多发大小不等片状阴影
结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌
不常见肺结核的影像表现

纵隔、肺门淋巴结增大 支气管内膜结核 老年人肺结核
血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散 性肺结核） 继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎） 结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸 ） 其他肺外结核
○ ○ ○
肺结核的影像表现
原发性肺结核

1.原发综合征 ；2.胸内淋巴结结核
原发综合征
原发综合征
原发肺结核—胸内淋巴结结核