养老服务需求调查问卷

□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上
倾向
哪种
养老
方式
□家庭养老（主要由子女、家人照顾）
□社区养老（自理、志愿者或社区养老）
□机构养老（福利院、养老院等）
□自我养老
身体状况
□非常健康，没有疾病□有疾病，但生活能自理
□有疾病，生活半自理□生活不能自理
居家养老服务项目需求
您所在的社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“√”
辖区老年人养老服务需求调查问卷
尊敬的老人家：您好！
非常冒昧的打扰您的工作和生活！劳烦您在百忙之中抽出几分钟的时间帮忙填写这份调查问卷！我们为了准确了解辖区居家养老的真实情况，设计此份问卷，并以此为基础，希望为提供适合老年人居家养老服务提供科学依据。
您的支持对我们科学客观的得出调查结果非常重要！衷心感谢您的支持与帮助！
□愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意
上门服务要求
如果要求服务人员或者志愿者上门服务，什么时间合适？
时间：□工作日 星期__________□周末
时间：□上午□下午
时段：_______________
其他要求备注
个人情况
性别
□男□女
年龄
□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上
子女情况
儿子（）个女儿（）个无儿无女（）
现居住状况
□独居□与配偶 □与子女同住 □与其他亲友同住
经济来源
□务工收入 □退休工资 □子女赡养 □政府或社会资助
□社会保险 □无 □其他_____________
收入状况
□ 610元以下□610-1500元□1501-1999元
服务项目当地有用过需要
1、上门做家务□□□
2、上门护理□□□
3、上门看病□□□
4、聊天解闷□□□
5、老年人服务热线□□□
6、老年人饭桌□□□
7、陪同看病□□□
8、陪同购物□□□
9、康复治疗□□□
10、法律援助□□□
11、其他__________________________
是否愿意对以上项目支付一定的费用？