【病例】直奔主题：甲状腺危象临床思维

【病例】直奔主题：甲状腺危象临床思维

[甲状腺危象]

一、病历摘要

患者女性，19岁，学生。甲亢治疗后2个月，发热、大汗淋漓、烦躁2小时，由同学护送急诊入院。2个月前在我院门诊诊为甲亢，当时甲功为FT3 28.69 pmol/ L 、FT4

>100pmol/ L 、hTSH <0.01IU/L。用甲巯咪唑治疗（10mg,Tid）。定期查血常规无异常。2小时前突发寒战、高热、出汗很多，继之烦躁不安，同学见其病情严重，立即叫来的士护送来就诊。

入院检查：T39.6℃，R28次/min,，P160次/min,

BP96/65mmHg。神志模糊，烦躁，谵妄。明显消瘦，全身大汗淋漓。无皮下出血点或淤斑。巩膜无黄疸，结膜无充血、水肿及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。甲亢面容，无突眼。甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，结节可疑，甲状腺区可闻及血管杂音。病人不配合，口腔及咽部无法检查。心界不大，心律整齐，HR160次/min，心音有力。两肺听诊未发现异常。肝脾肋下未触及。右腰部脊柱旁开3cm处见一个化脓性病灶，皮损围约4×3cm, 皮肤发红，中央部皮肤已变黑褐色，触诊有波动感。四肢关节无红肿，下肢无水肿。

二、初步诊断：

1.甲亢，甲状腺危象

2.右腰部皮肤化脓性感染，败血症？

三、临床思维

1. 甲亢，甲状腺危象

病人神志模糊，无法通过语言交流了解病情。既往病历资料对本例的诊断显得至关重要。入院时从病人的门诊病历得知，2个月前已在我院门诊诊断为甲亢，并已用甲巯咪唑治疗。体检示心率加快，甲状腺弥漫性肿大，甲状腺区闻及血管杂音，后者是甲亢的重要体征之一。至此，患者诊断为甲亢已明确。现在的关键问题是，本次这样危重的疾病状态是否与甲亢有关？是什么原因导致了病情急性加重？

本例诊断应首先考虑为“甲状腺危象”，其诱因是“皮肤化脓性感染”。

甲状腺危象（也称甲亢危象），是甲状腺急剧加重的一个综合征，发生原因可能与循环甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未给予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热、大汗、心动过速（>140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰、休克及昏迷等。

根据上述临床表现，国有学者将之归纳为5条标准，具备其中任何3条或3条以上者即可作出甲状腺危象的诊断，

而将只具备2条者诊断为甲状腺危象前期。这5条标准为（1）高热（>39℃）;（2）心动过速（>140次/分以上）（3）大汗淋漓（4）严重呕吐和/或腹泻（每天累计>8次）；（5）出现神经精神症状。

国外有学者用“积分法”对甲状腺危象进行诊断，分为五个方面进行评分，但稍显繁锁，现摘录于此供临床参考。

甲状腺危象诊断积分法：

（一）体温调节障碍*

体温（华氏温度℉/摄氏温度℃）

5分----99.0-99.9/37.2-37.7

10分----100.0-100.9/37.8-38.3

15分----101.0-101.9/38.3-38.8

20分----102.0-102.9/38.9-39.4

25分----103.0-103.9/39.4-39.9

30分----≥104.0/40.0

（二）中枢神经系统表现

0分----无异常

10分----轻度异常：烦躁

20分----中度异常：定向障碍、精神失常、重度昏睡

30分----严重：抽搐、昏迷

（三）胃肠道或肝功能异常

0分----无异常表现

10分----轻度：腹泻、恶心、呕吐、腹痛

20分----严重：无法解释的黄疸

（四）心血管功能障碍

1.心动过速（次/min）

5分----90～109

10分----110-119

15分----120-129

20分----130-139

25分≥140

2.充血性心衰

0分----无心衰

5分----轻度：足部水肿

10分----中度：两肺底听到啰音

15分----重度：肺水肿

3.心房颤动

0分----无

10分----有

（五）存在应激事件

0分----无

10分----有

注：*原文为华氏温度，摄氏温度为本文加入。

判断标准：总分≥45分提示为甲状腺危象；总分25-44

分为甲状腺危象前期；总分≤24可排除甲状腺危象。

按国标准，本例具备5条标准中的4条，如按积分法评分，总分为80分。因此，诊断甲状腺危象条件充分。

甲状腺危象的发病机制目前还不十分清楚，认为可能与以下因素有关。TH突然大量进入血循环；结合型TH与甲状腺结合球蛋白分离；外周组织和靶器官对TH的反应性增强；肾上腺皮质功能减退。

甲状腺危象多数存在较明确的诱因，通常发生在甲亢未治疗，或治疗不充分的患者，在感染、外伤、劳累、饥饿、紧、药物反应、心力衰竭、心肌梗塞、脑血管意外、分娩、不适当停用抗甲状腺药物等诱导下发病；甲状腺危象也可发生在术前未充分准备的甲状腺切除术或甲亢同位素治疗后。非甲状腺手术也可诱发。其中，以科方面的诱因更为常见。本例甲状腺危象的诱因为皮肤化脓性感染。

2.右腰部皮肤化脓性感染，败血症？

右腰部皮肤感染病灶明确，触诊有波动感，表明已化脓液化，要明确感染的病原体及其药敏情况，是否有败血症，需待下一步行病灶分泌物及血标本培养和药敏试验。

三、进一步检查结果及分析

1.血常规 WBC 23.6×109/L,中性粒细胞，19.5×109/L，RBC 3.58×1012/L, HB112g/L。白细胞显著升高，中性粒细胞占8

2.6％，提示为细菌性感染。