病例分析与临床思维

10、免疫学异常： dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+
或Sm抗体+
11、抗核抗体阳性
* 以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。
敏感性97％ 、特异性89％
诊断SLE明确！
1987年修订的RA分类标准
1、晨僵:
至少1小时 (≥6周)。
2、多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀或积液 (≥6周) .
初步诊断（拟诊断）
门诊：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎（重叠综合征） 住院记录初步诊断：1.系统性红斑狼疮
2.类风湿关节炎 3.肺部感染
诊断是否明确明确？
SLE重叠RA Rhupus综合征
检查回报
入院后查：血常规示WBC8.18x10^9/L，N85.9%， RBC4.57x10^12/L，Hb140g/L，PLT157x10^9/L；胸部CT 示双侧中下肺野轻度间质纤维化不除wk.baidu.com合并感染；
病历简介
2008年无明显诱因出现周身乏力、胸闷心慌、面部红斑加重 ，为求进一步治疗再次来我院，时症见：周身乏力，无发热 ，面部红斑，各关节无肿胀及疼痛，双手指尺侧偏斜，双侧 掌指关节部分半脱位，双腕关节半脱位，掌间肌萎缩，双手 各关节及双腕关节活动欠灵活，胸闷心慌，查血常规 WBC1.9x10^9/L；自身抗体示ANA阳性（H1:1280），抗nRNP阳性；24小时尿蛋白定量为0.5g；血沉46mm/H；HSCRP25.95mg/L；心脏彩超示三尖瓣轻度反流，左室功能正 常；胸片示右下肺索条影。仍诊为1.系统性红斑狼疮；2.类 风湿性关节炎，给予泼尼松片50mg日1次、二地活血散、桃 红通络胶囊等药物，病情好转出院。
尿常规示酮体（+），潜血（+），白细胞（+），白细胞 33.88p/ul；
便常规示白细胞0-3个/HP； 凝血四项示FIB6.51g/L； CRP16.67mg/L；血沉45mm/H； 双手正位X线片示双手腕骨关节异常改变，考虑类风湿性关
节炎；
24小时尿蛋白定量为0.16g；
SLE的分类标准 (ACR, 1997)
1、颊部红斑
2、盘状红斑 3、光过敏
育龄女性
4、口腔溃疡
5、关节炎
6、浆膜炎：
胸膜炎或心包炎
7、肾损害：
尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型
8、神经系统异常：抽搐或精神病
9、血液学异常： 溶贫或白细胞<4000/mm3
或淋巴细胞<1500或血小板< 103/mm
自身抗体示抗nRNP阳性，SSA抗体弱阳性， ANA阳 性（H1:1280），AMA M2抗体、抗核小体抗体和抗 组蛋白抗体阳性；抗CCP和抗AKA和RF均阴性；
痰培养、痰涂片和血培养均为阴性；
电解质、心电图、免疫球蛋白、血脂、血糖、血钙、 、补体、肝肾功能、甲状腺功能及痰涂片均无异常。
RA患者典型 X线表现特点：1.关节周围软组织肿胀
2.骨质疏松 3.关节间隙变窄 4.关节破坏、骨侵蚀虫蚀样改变 5.关节脱位或融合
1988年美国风湿病协会修订的RA分类标 准第七条放射学改变：其中必须包括骨侵 蚀或肯定的局限性脱钙或受累关节旁的明
显脱钙（不包括单纯的骨关节炎改变）
RA诊断
支持点：1.曾经有关节肿痛 2. 多关节、对称性、手关节 3. X线有关节明显畸形、关节间隙变窄，骨 质疏松
病历分析与临床思维
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病历简介
患者刘翠莲，女性，51岁，主因面部红斑、关节肿痛畸形16 年， 咳嗽、咳痰1周于2012年11月21日入院。 现病史：患者缘于1996年无明显诱因出现颈部、双侧髋关 节和踝关节疼痛，无肿胀及晨僵，在当地诊所给予糖皮质激素 治疗，关节疼痛消失，后出现发热，周身乏力，面部红斑，脱 发，光过敏，就诊于山西省人民医院，查血常规示 WBC2.0x10^9/L；尿常规示蛋白质（2+），诊为“系统性红 斑狼疮”，给予甲泼尼龙500mg冲击治疗2天，减量致泼尼松 片50mg日1次口服，病情明显改善，糖皮质激素逐渐减量致 10mg维持。2002年病情复发，为求中西医结合治疗来我院， 仍诊为系统性红斑狼疮，给予泼尼松片60mg日1次、二地活血 散、中药汤剂口服，清热解毒和活血化瘀药物静点，病情明显 缓解，带药出院。出院后坚持口服药物治疗，病情时好时坏，
不支持点：1.病史追问患者关节疼痛症状轻微 2.无明显晨僵 3.X线无关节骨侵蚀，骨质疏松为弥漫性 4.RF、CCP、AKA均阴性幻灯片 9
如果RA不能成 立那么还会有 其他什么诊断？
SLE关节病变特点
•美 国 风 湿 病 学 学 会 （ A C R ） 1 9 9 7 年 推 荐 的 SLE分类标准第5条：关节炎 非侵蚀性关节炎 ，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀 或积液 •S L E 所 致 的 关 节 炎 出 现 侵 蚀 性 、 畸 形 性 改 变 罕见，SLE患者出现非侵蚀性畸形性关节病叫 雅库关节炎。
病历简介
出院后坚持服用药物治疗，逐渐减少药物种类，仅口服 10mg泼尼松片，病情相对稳定。2012年11月初无明显诱因 出现双踝关节疼痛，影响行走，就诊于五寨县县医院，仍诊 为1.系统性红斑狼疮；2.类风湿性关节炎，给予泼尼松片、 硫酸羟氯喹片等治疗，双踝关节疼痛消失，但逐渐出现发热 伴寒战，周身乏力，咳嗽、咳痰，活动时胸闷、气短、心慌 ，为求进一步治疗再次来我院，门诊以1.系统性红斑狼疮、 ；2.类风湿性关节炎收住入院。现症见：周身乏力，咳嗽， 咳痰，痰液粘稠，呈黄色，不易咳出，活动时胸闷、气短、 心慌，各关节无明显疼痛和晨僵，口干，但仍有唾液吐出， 无眼干，无肌肉疼痛，无肢端雷诺现象，无恶心、呕吐、烧 心、反酸、腹胀、腹痛及腹泻。纳食可，睡眠欠佳，小便频 ，无尿急、尿痛及尿灼热感，大便正常。
3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指
间关节肿胀(≥6周)。
4、对称性关节炎(≥6周)。
5、皮下结节
6、 X线: ？手和腕关节的X线改变。幻灯片
7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人
的阳性率 <5%)。
*具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%
幻灯片 16
双手组成骨骨质密度减低，骨小梁稀疏。近位指间关节间隙变窄， 部分指间关节及掌指关节半脱位。双侧第一掌指关节屈曲畸形。双 侧腕关节关节间隙变窄。印象：双手腕骨关节异常改变，考虑RA