病历书写与临床思维

主
诉（二）
要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1小时——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主
特殊情况：
病历书写 与临床思维
福建省龙岩市第一医院 福建医科大学附属龙岩第一医院 余 莲
概

述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
概
病历的重要性：
述
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
诊断基本要求
1、全面，合理，确切 2、依据充分 3、主次排列有序
诊断扣分内容
1、缺主要诊断或主要诊断错误 2、缺其他诊断 3、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型） 4、诊断依据不足或不合理 5、非技术原因延误诊断 6、主次诊断排列不正确 7、中医诊断缺其中一类诊断 8、诊断名称书写不一致
治疗基本内容
抢救记录、交（接）班记录、转出（入）记 录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗） 操作记录、疑难病历讨论记录、死亡讨论记 录应按要求书写
手术患者术前要有手术者、麻醉师查看患者 的记录；有术前一天病程记录、术前小结； 中等以上的手术要有术前讨论。术中需要更 改手术方案或增加切除病变组织、器官应取 得患者家属同意；术后首次病程记录要及时 完成；术后需连续记录三天病程记录，在三 天内应有手术者或主治医师的查房记录。
概 述
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）

病历书写的基本要求
内容要真实：


格式要规范：传统病历与表格式病历
描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时：
其他基本要求及医嘱单部分
基本内容
1、知情同意书：特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉同意书、输血同意书 等其内容及签字齐全、正确。 2、书写的文字 工整、字迹清晰、表述准 确、语句通顺、标点正确、无错别字、 自造字、自造简化、不得有任何涂改
3、医嘱内容应当及时、准确、完整，每项 医嘱应当只包含一个内容，并注明下达 时间到分钟。抢救医嘱应及时据实补记。 4、签名清晰能辨认，不得代签名。
完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：

主

诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
辅 助 检 查
本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必 须进行的检验、器械检查应齐全、准确、及 时
扣分内容
1、缺影响诊断治疗相关检查的报告单 2、有医嘱而无检查报告单 3、病程记录中记录某项重要检查结果，缺 相应检查报告单 4、有病理申请而无病理报告 5、输血病例无输血前相关检查结果
6、急诊、重要异常检查结果报告不及时 7、各种检查报告单书写不符合要求 8、报告单、检验单粘贴不规范、不整齐
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查 （诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊 等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可 能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排 除。
诉 （三）
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
系统查询







头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。 2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3．月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （ 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ （ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既
往
史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2 ．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、 伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。 2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
诊 断 步 骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
体格检查
特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 归纳临床特点
结合：已学的理论知识
已往的临床经验 初步诊断
诊 断 步 骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛­——阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
日常病程记录基本内容
1、按规定时间书写对病危患者每天至少记 录一次；对；病重患者至少2天记录一次； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次对 病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一 次 2、内容包括（1）要及时反映病情变化、 分析判断、处理措施、效果观察。（2） 更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常 的处理措施。（3）在诊治过程中需向患 者及近亲属交代的病情及诊治情况及他
临床思维方法

定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判 断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。
临床思维的两大要素

临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检
和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。

科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析
综合的过程。
临床诊断思维的基本原则

实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则


首先考虑可治性疾病的原则
首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因

病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病

摘

要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合，提示诊断的依据。

其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容

患者的一般资料：姓名、性别、年龄


主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史


体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断
临床思维与诊断步骤
3、要有出院前一天的病程记录，主要内容包 括患者病情及出上级医师对患者是否院的 意见
上级医师首次查房记录基本要求

主治医师应当于患者入院48小时内完成。 内容包括补充的病史和体征、诊断及依 据、鉴别诊断分析、诊疗计划。
上级医师日常查房记录基本要求
1、病危患者每天、病重患者至少3天内、 病情稳定患者5天内应有上级医师查房记 录 2、内容包括对病情的分析和诊疗意见 3、对诊断未明、治疗效果不好的疑难危重 患者应有科主任或副主任医师以上人员 的查房记录
住院病历评定说明
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进 行评价。 2、总分为100分：85分以上为甲级、 84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。 3、用于病历的环节质量评定时，按评定标 准查找存在的问题，不评定病历等级 4、用于病历的终未质量评定时，先采用单 项否决法筛选，病历终存在如下情况之 一的，评定为乙级病历。
全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵 循辨证论治的原则
治疗的扣分内容
1、治疗方案不正确 2、遗漏对次要疾病的必要治疗 3、治疗（用药）不及时、不全面、不合理 4、治疗依据不足 5、治疗造成不良后果 6、手术采用方法及术式不妥
首次病程记录基本内容

应当在患者入院8小时内完成，内容包括 病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗 计划四项目。
扣分内容
1、特殊检查（治疗）、手术同意书和麻醉 输血同意书内容补齐全、不正确 2、特殊检查（治疗）、手术同意书、麻醉 同意书、输血同意书无患者（近亲属） 的签名 3、自动出院患者，无患者（近亲属）意见 及签名 4、放弃抢救（治疗）病例，无患者（近亲 属）意见及签名
出院或死亡记录部分
内容主要包括：人（出）院时间、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、 出院情况、出院医嘱、签名等（死亡病 历还包括：死亡时间、病情演变及抢救 经过、死亡原因、死亡诊断）


版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者

性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）

Fra Baidu bibliotek



主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史

体格检查







颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
实验室检查结果

三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查