腰间盘突出症(基础知识-临床路径-病历书写)

2.腰部活动受限：几乎所有病人都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显，
是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。
3.压痛及骶棘肌痉挛：大部分病人在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处有沿坐骨
神经的放射痛。约1/3病人有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。 学习文化
3.马尾综合征：中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。急
性发病时应作为急症手术的指征。
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临床表现—体征（一）
1.腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经
根的肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向病侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根腋部 时，上身向病侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。
临床路径是医务工作者在当前诊疗水平情况下，针对某种疾病或手术所制定的最适合疾 病或手术诊疗的有序性和时间性的整体诊疗服务计划，是标准化诊疗护理流程。 实施临床 路径管理，可以规范临床诊疗行为，提高医疗质量和效率，提高医疗安全水平，增进医患沟 通，为患者提供安全、有效、方便、廉价及透明的医疗服务，能有效的避免过度检查、过度 治疗和不合理用药。
腰椎间盘突出症的分型
腰椎间盘突出症的分型方法较多,各有其根据及侧重面。根据其突出程度及影像学特征,结合治 疗方法可做如下分型：
1.膨出型：纤维环有部分破裂，但表层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面
光滑。这一类型保守治疗大多可缓解或治愈。
2.突出型：纤维环完全破裂,髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整。此型常需手术治疗。 3.脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内。需手术治疗。 4.游离型：大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带,完全突入椎管，与原间盘脱离。需手术治疗。 5.Schmorl结节及经骨突出型：前者指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体
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腰神经根病的神经定位
受累神经 L2 L3 L4 L5 S1
关鍵感觉区 大腿前中部
股骨内髁 内踝
第三跖趾关节背侧 足跟外侧
关键运动肌 屈髋肌（髂腰肌） 膝伸肌（股四头肌） 足背伸肌（胫前肌） 足踇长伸肌 足跖屈肌（小腿三头肌）
反射 膝反射 踝反射
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环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神 经和神经根引起的，以腰腿痛为主要症状的一种病变。腰椎间盘突出症是骨科的 常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。腰椎间盘突出症常见于20-50岁 的病人，男女比例约(4-6)：1。病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病 常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。
坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。有 的病人为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，行走时取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髓屈膝位，坐骨神 经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。在高位椎间盘突出时(L2-L3，L3-L4)，可压迫相 应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛。
松 质骨内;后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘 的游离骨块。这两型临床上无神经症状，无需手术治疗。
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影像学及其他检查
1.X线平片：通常作为常规检查。一般拍摄腰椎正、侧位片，若怀疑脊椎不稳可以加照屈、伸动力位
片和双斜位片。在腰椎间盘突出症的病人，腰椎平片的表现可以完全正常，但很多病人也会有一些阳性发 现。在正位片上可见腰椎侧弯，在侧位片上可见生理前凸减少或消失，椎间隙狭窄。在平片上还可以看到 纤维环钙化、骨质增生、关节突肥大、硬化等退变的表现。
依据国家《腰椎间盘突出症微创手术治疗》和《外科学（第9版）》进行“腰椎间盘突出 症”的基础知识和病历书写培训。
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目录
基础知识 临床路径 病历书写
“腰椎间盘突出症”相关知识培训
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腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症：是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维
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临床表现—体征（二）
4.直腿抬高试验及加强试验：病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到 60◦ -70◦始感腘窝不适，本症病人神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60◦以内即可出现坐骨神经 痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节 以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性。 5.神经系统表现：（1）感觉异常：多数病人有感觉异常，L5神经根受累者，小腿外侧和足背痛、触觉减退； S1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。（2）肌力下降：若神经受压严重或时间较长，病人可有 肌力下降。L5神经根受累时，足踇趾背伸肌力下降；S1神经根受累时，足跖屈肌力减弱。（3）反射异常：根 据受累神经不同，病人常岀现相应的反射异常。踝反射减弱或消失表示S1神经根受累；S3-S5马尾神经受压 ，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
2.造影检査：脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无椎间盘突出及程度。 由于
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临床表现—症状
1.腰痛：腰椎间盘突出症的病人，绝大部分有腰痛。腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或
之后出现。发生腰痛的原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。
2.坐骨神经痛：由于95%左右的椎间盘突出发生在L4-L5及L5 -S1间隙，故多伴有坐骨神经痛。
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腰椎间盘突出症
基础知识 临床路径 病历书写 （2020）
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Βιβλιοθήκη Baidu前 言
医保单病种付费、DRG付费是是有效控制医疗费用不合理增长，实现医、保、患三方共 赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。实施医保单病种付费、DRG付费方式，都 需要按照国家统一的临床路径对患者进行医疗服务。