腰椎椎间孔镜手术并发症的预防和处理优秀课件

原因： 穿刺及置管要掌握“宁下勿上，宁腹勿背”原
则，穿刺角度过大过小都易损伤出口根。
手术中应注意C臂与患者体位的关系，防止判 断有误。
患者在穿刺扩孔的第一时间的反馈至关重要， 如果诱发相应阶段根性痛一定要调整角度，避
开出口根。
“安全三角”并不绝对安全，一般情况下适当 切除部分上关节突要比不切更安全。
u 穿刺及置管勿偏椎间孔的上1∕3。
u 镜下止血要仔细，必要时放置引流管。
二、麻醉意外
硬膜外麻醉：多表现双下肢感觉运动减弱或消 失，健侧明显。术后卧床休息一般1小时左右 缓解。
全脊麻：局麻药进入蛛网膜下腔，麻醉平面上 移，注意监测生命体征，选择头高脚低位，对 症处理。
麻醉药中毒：多见年老体弱者，表现为血压、 心率下降，意识淡漠等。
注意事项： 1、局麻药宜选用0.5%-1%浓度。 2、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。 3、椎间孔给药切勿过深、过量。
三、出口神经损伤
术后感觉异常 肌力减弱 出口神经损伤 的发
生率在1.0%9.0%，choi: 8.9%
穿刺角度
与椎体后缘连线的角度
腰4/5及以上节段 40-55度 腰5/骶1 30-45度
椎间隙感染： • 椎间隙感染的发生率：1%-5%（开放手术）
、 0.12％（孔镜手术）。 • 感染通常局限在椎间隙，很少有硬膜外脓肿。
腰椎椎间孔镜Biblioteka Baidu术并发症的预 防和处理
结果
手术时间：60-100分钟不等，平均80分钟 并发症：5例终板炎，2例出口根挫伤，5例类
脊髓高压综合征，2例神经鞘膜破裂，1例发生 脑脊液漏。 随访时间：6-10个月，平均7个 疗效评价指标：改良Macnab标准
随访结果：优75％，良17％，可3％，优良率 92％。
术后处理：
早期激素冲击治疗、营养神经、脱水对症治 疗。后期针灸、功能锻炼为主。预后根据损伤的 强度及持续时间各不相同。
四、行走根及硬膜囊损伤
包括神经根鞘损伤、神经根疝型损伤、神经根 挫伤及切割伤、硬膜囊撕裂伤、马尾神经损伤。 根据不同损伤临床表现和预后各不相同。
原因：
1、操作暴力，盲目自信。一般镜外操作损伤几 率较多，扩孔时角度的微妙变化会使导丝进入椎 管，增加损伤风险。骨钻的间接或直接损伤。这 会一定警惕患者的反馈信息。
原因：
穿刺损伤节段血管分支、椎管内增生炎性血管 和静脉丛、骨面渗血。
旁开远穿刺角度偏腹侧易损伤腹膜后位器官或 腹腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。
血管损伤
穿刺损 伤节段血 管分支 损伤炎 性增生血 管
血肿
弥漫型血
肿：
A 术前
B 术后
（箭头
示血肿
形成） C 术后
（箭头 示血肿 形成）
处理和预防： u 旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧。
反应痛剧烈原因：
1）手术操作的轻柔及熟练程度；
2）镜下处理瘢痕增生、椎间盘骨化、椎体后缘 骨赘等；
3）腰椎间盘突出急性期、椎管狭窄；
八、髓核残留和复发
髓核残留：常见初学者，置管偏腹侧，镜下探 查处理范围不够。还有一部分60岁以上病史较 长影像以脱垂和上翘为主的患者，99%镜下 表现髓核组织脱水变性，较碎，由数块或数十 块的碎髓核组织叠加。”9+1=10”的概念，一 般处理1∕3-1∕2症状即可缓解或消失。当然 做这种病例套管位置必须足够，才能取出更多 或全部。
一、血肿
血肿的发生率：很低，0.97％。主要以腰大 肌血肿和椎管内血肿为主。 以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、 肿胀。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功 能障碍等。 出血量：53－1270ml，平均500ml
Yong Ahn, Jin Uk kim, Byung hoi Lee, et al. Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. J Neurosurg Spine,2009, 10:595–602
复发：我们医院病例数统计复发率不足1%。 一般情况神经根松解结束后，腹侧椎间盘后 1∕3退变的髓核组织是要常规摘除的。极少患 者可能退变髓核靠椎间盘中央，术后短时间内 可能易再发。当然我们不能害怕复发而过度处 理。
九、术后终板炎及椎间隙感染
终板炎：术中对上下终板保护不当，过多处理 引起终板水肿，产生终板炎。出现术后长时间 腰痛。
2、中央型突出、椎管狭窄较重的患者，扩孔及 置管位置一定要慎重，要分清C臂影像和镜下到
一区和到达一区的区别。
3、镜下组织结构辨识不清，操作不当。镜下处 理时先辨清组织，认准方向，可以先处理部分黄 韧带暴露神经根，然后沿神经根自头到尾，自腹 及背，自患侧至对侧清理压迫组织。
五、类脊髓高压综合征
完成减压，结束手术。 3、激素冲击治疗。 4、卧床休息，一般2小时症状消失。
六、导丝折弯或断裂
手术操作一定要轻柔，切勿暴力。
4mm骨钻易导致导丝折弯或断裂，所以下骨 钻时注意导丝角度，不要轻易变角度，如需调 整先退导丝。
折弯不重时可以放置三级扩张管，然后取出并 更换。折弯较重时放置三级扩张管-工作套管， 取出并更换。
七、术后反应痛
术后反应痛通常表现为腰部疼痛、下肢神经支 配区的酸痛，多数患者以轻度疼痛为主，无需 用药治疗。特殊情况下患者表现剧烈腰痛、偶 伴下肢神经支配区疼痛，约占10%左右。一 般在术后1~2周疼痛剧烈，1~2月逐渐缓解。