病案管理岗前培训教材

病案管理-在医疗诉讼中的危险因素
其主要丢失的原因如下：
—— 本医疗机构医务人员私自保存 —— 进修人员私自拿走 —— 病人因转诊、报销、使用不便、纠 纷等因素而拿走 —— 归档错误
病案管理-在医疗诉讼中的危险因素
过早消毁病案
根据国家有关文件要求： —— 门诊病案至少保存15年 —— 住院病案至少保存30年 民事诉讼法20年内起诉有效
从当时年年出院病人几十人次,发展到2012年 18300多出院人次。现有实际床位数达到1000张。
信息科也是从无到有，从建院以来1号病历到现 在的近7万多号病历保存完好，我科现库存建院 以来所有出院病历近六万多册。
简介
病案管理与信息统计科，我科是由病案管理、 信息统计两部分组成。
病案管理主要功能是对全院的出院病人病历进 行收集、整理、装订、并保管。
病案新增功能------医院管理及其他
——病案是医院工作的全面记录，记载 着有关疾病的发生、发展及变化的过程， 诊疗过程和效果等等。病历书写质量不 但真实地反映了医院的管理水平、医疗 质量、技术水平，也从侧面反映了医护 人员的技术能力、工作态度、责任心等 等。是医院管理最集中、最重要的信息 来源，加强病历书写管理，提高医疗质 量已经成为医院管理者、医疗工作者的 共同目标.
病历的分类
两大类 分门诊（急诊）病历 住院病历
病历的分类
门诊(急诊)病历分三部分:
门诊病历：是指患者在门诊就诊时的
全部诊疗资料。
急诊病历：是指患者在急诊就诊时的
全部诊疗资料。
急诊留观病历：是指患者急诊就诊时
住入急诊留观期间的全部诊疗资料。
(目前我们只保存急诊死亡病历）
病历的分类
住院病历：
真实记录医生对患者进行各种医疗活动的全过程。
它是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人的健康 状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人 员对病情发生、发展、转移分析、治疗方法、治 疗护理过程和治疗效果等医疗活动全面而真实的 记录；
它是经医务人员收集、整理、加工后形成的具有 科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医学文书， 称之为住院病历
差775元 —— 法律证据 —— 医院管理及其他
病案新增功能-----医疗付款
目前我国的医疗付款方式多样: ------有省、市保险（单病种的控制） ------有社会保险 ------有农村合作医疗保险 ------有社区医疗保险 ------有大病保险 ------意外伤害保险等等
因为我国的保险正处于摸索、完善阶段 中，各种保险有独特的付款方式,因此病案 要适应各种保险,从而也要满足个项付款方 式的需要.
病案管理岗前培训
湖南省马王堆医院 病案管理与信息统计科
我院成立于1963年，简当时介是一所军队疗养院，
1976年正式成为省直干部疗养院（属省委组织 部）设病床180张。
经过长时间的发展和改革，医院从疗养院逐步 发展成为综合医院。五十多年来，从一个单纯 干部疗养院，发展到今天各学科齐全的三级医 院。
-病---案- 新增功能------医院管理及其他
病案首页中蕴含了大量的信息。医院的医疗诊治、 护理质量、诊疗技术等医疗指标信息80%来源病 案首页，因此，病案不仅是审视医院医疗服务 质量的窗口，也是衡量医疗管理工作的重要标 准。
院内25项监控指标，有20项计算依托于病案首 页的内容。因此首页的每一项指标都直接影响 医院的各项报表。
病案新增功能----法律证据
——在法律上,随着《医疗事故条例》《民事诉讼 证据规定》的出台，尤其是“举证责任倒置”的实
施，按“谁主张，谁举证”的原则。
——当前人们的法律意识不断的提高，病案的法律 证据作用日趋重要。病案的地位、它特有的权威性、 严肃性在不断的提高。 ——病案作为记录患者就医过程的客观文书。同时 也是解决医疗纠纷，进行事故鉴定、判断医务人员 的过错和医疗活动与损害后果之间的因果关系的重 要证据。
信息统计主要是对全院的医疗活动信息进行统 计、分析、并完成所有的医院医疗工作报表。 一个科室具有两个功能，为了工作的方便我院 称之为病案管理与信息科统计。
由于医院领导对病案管理的重视，从目前来看 病案室已初步形成了规模，我们是省直14家医 院条件好、独立办公占地面积大、能容病案量 最多的病案信息科。
病案的功能
传统病案功能 —— 医疗 —— 研究 —— 教学
病案的功能
在临床上
病历既是对患者疾病进行诊断、实施 治疗、执行各项医疗护理措施的原始资 料，又是医护人员诊疗疾病的技术水平 的评估依据，同时也是患者再次患病住 院诊断与治疗的重要参考资料。
在教学上
病历是最宝贵的教学资料，是最直接、 最生动的教材。通过病历的书写、阅读 与分析、医学理论与医疗实践相结合， 能不断地巩固理论知识，开阔视野，积 累临床实践经验。
病案新增功能------医院管理及其他
病案的首页是整个病案的缩影，也是病案信
息的核心部分，它提供了病案的主要内容和重要 信息。首页质量的好坏，不仅影响各个科室的工 作指标和医院各项医疗统计数据的准确率，同时 也影响处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险 赔偿的法律依据的准确。随着医疗卫生改革的不 断深入，社会信息化的发展，人们法律意识的增 强，对病案首页的信息需求日益增长、扩大。因 此，病案首页质量尤为重要。
一份优良的病案，它的信息集中点又在病案的 首页。
特别是各种检查必查病历。
病案管理
在医疗诉讼中的危险因素
病案丢失
病案有多个用户，包括医务工作者，医 院管理者及患者甚至社会人员（医疗保险人 员、律师、公安人员等）。病案作为一个流 通性医疗文件，在各个环节中都有可能丢失， 越是有医疗价值的病案和有医疗纠纷的病案， 丢失可能性越大。
在科研上
病案的功能
病历是临床科学研究的主要素材。通过
对病历的总结、分析，寻求疾病的发生、
发展、变化及治疗的客观规律与内在的联
系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康
复的关系，从而推动医学科学不断发展。
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病案新增功能
—— 医疗付款（适应各种保险） 病种不同付费的标准不同
例一:急性阑尾炎K35.9 (3100元) 而：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.0(3875元)