医学交流课件：高位恶性胆道梗阻粒子支架临床应用研究

单侧 or 双侧?
单侧置入支架 优点：
技术操作相对简单
缺点 对于肝门部梗阻，难以实现充分引流
双侧置入支架
优点：
充分引流并可能有助于延长生存时间
缺点
能否单侧置入支架并实 现长期、充分引流？
技术操作相对困难
重复穿刺、置管（Y式）可能会引起早期操作相关胆道感染
两个支架网眼套叠、交织处结构过于紧密，胆泥容易淤积，引发再狭窄
梗阻段长度4cm 粒子携带装置（8mmx60mm） 125I:0.8mci*12 胆道支架:8mm×60mm
随访——（术后2月）
随访——（术后15月）
随访——实验室指标变化
CA19-9
250
800
200
600
150
400
200
CA19-9 100
0
50
0
400
20
300
15
200
AST 10
100
实验室检查：
• TB:232.5umol/L DB:189.6umon/L
• ALT:156IU/L AST:128 IU/L • CA19-9:408.9 U/mL
胆道支架植入术后二周拔除外引流管
胆道内照射支架
+
=
胆道内照射支架在低位胆道梗阻的临床应用
男，59岁，左肾癌术后两年，皮肤巩膜黄染两周
实验室检查：
• TB:112.7umol/L DB:88.1umon/L • ALT:202IU/L AST:166 IU/L • CA19-9:590.9 U/mL
主要诊断： 1. 胰腺占位 2. 恶性胆道梗阻（Bismuth-Corlette I） 3. 左肾透明细胞癌术后伴两肺转移
粒子支架置入过程
✓ I型：梗阻病变限于肝总管内 ✓ II型：梗阻病变侵及肝总管分叉处 ✓ III型：梗阻病变侵及肝总管分叉及
右、左肝内胆管 ✓ IV型：梗阻病变同时累及左、右肝
内胆管或多发性梗阻病变
姑息性治疗
外科胆肠吻合+ 125I粒子/ 外放疗 消化科ERCP 介入PTCD（胆道支架）+192Ir后装
金属支架置入
Transplant Proc, 2009. 41: 4023-35;
wenku.baidu.com
Lancet, 2005. 366: 1303-14.
Oncologist ,2004.9:43-57
J Surg Oncol,1997. 64:242-245
N Engl J Med,1999.341:1368-1378
Bismuth-Corlett 分型
（去除最低值和最高值）
金属支架置入
金属支架置入
内镜/透视下普通胆道支架通畅时间：3.8-9.0个月
Gastrointest Endosc 2010;72:907-14.
（去除最低值和最高 值）
女，80岁，上腹部不适伴皮肤巩膜黄染一周 主要诊断：
1. 胰腺占位 2. 恶性胆道梗阻（Bismuth-Corlette I）
高位恶性胆道梗阻粒子支架 临床应用研究
恶性胆道梗阻（MBO）
病因复杂 发病隐匿，临床症状不典型 手术根治切除率：20%-35%
• 手术后复发率高
预后较差
• 3年生存率：18-52% • 5年生存率：5-31%
东亚地区高发
CA Cancer J Clin, 2009. 59: 225-49; 2011. 61(2): 69-90; 2012. 62(1): 10-29
ALT
5
0
0
DB TB
IgM IgA IgG
低位胆道梗阻的单中心RCT研究
支架通畅情况
内照射支架组(n=12) 对照组(n=11)
术后3 月 11(91.7%) 4(36.4%)
术后6月 7(58.3%) 1(9.1%)
术后12月 1(8.3%) 0(0%)
生存时间
结论
设想： 中位OS 7.40月(实验组) vs.2.50月(对照组)
➢ 其中单侧支架置入的理论基础： 传统观点认为只要25-30% 的肝脏组织得以引流，即可实现
全肝胆汁引流，因而可选择优势胆管（扩张最为明显处）置入支 架
Gastroenterology 1989;96:1180-6 Gastrointest Endosc 2001; 53:547–553 Am J Gastroenterol 2008; 103:458–473
使用安全 平均OS 8.03月(实验组) vs.3.36月(对照组)
可迅速解除低位胆胆道道梗阻内症照状 射支架
通过粒子对肿瘤的近距离照射，可延长术后支架通畅时间
能否应用于高位胆道梗阻治疗？
有望延长患者的生存期
高位恶性胆道梗阻
概念：
➢ 累及肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤 ➢ 常由胆管癌、胆囊癌、肝癌、转移性淋巴结（胰腺癌、胃癌等）导致
Bismuth 分型 IIIA型：恶性肿瘤侵及肝总管分叉及右肝内胆管
IIIB型：恶性肿瘤侵及肝总管分叉及左肝内胆管
World J Gastroenterol. 2009 ;15(34):4240-62
（Bismuth-Corlette III）
治疗现状
➢ 因其部位特殊，高位胆道梗阻的手术可切除率<20%； ➢ 即便手术，因手术方式复杂，风险较大，长期存活率不理想 ➢ 对于绝大多数患者，姑息性治疗是唯一选择 ➢ 姑息治疗方案
双侧置入支架（T / Y）
近年来，Vienne 等人发现，对于Bismuth III 型胆道梗阻，如果引流
50%以上的肝脏体积，可以更有效的缓解梗阻性黄疸症状并且有助于延
长患者生存时间，因此推荐双侧支架置入
“T”式 右左总
“Y”式
右总
左总
Gastrointest Endosc 2010;72:728-35. AJR Am J Roentgenol. 2013 Apr;200(4):909-14
化疗方案有限，效果不确切 放疗并发症较多，效果不佳
支架置入/引流已经成为姑息性治疗高位胆道梗阻的首选方法
J Clin Hepatol，Vol．31 No．1，Jan．2015
支架置入（单侧或双侧）
➢ 目前对于肝门部胆道梗阻，选择一侧支架置入或双侧支架置 入仍然存在着较大争议，尚未有规范化的指南明确
一旦发生再狭窄，支架难以取出、也难以进行球囊扩张或再次置入支架
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013 Jan;25(1):99-10
胆管内照射支架（全国多中心RCT）：
适应证、禁忌证
胆总管梗阻
–I型、胰头癌、腹膜后 淋巴结M