心胸外科病例讨论

第7期疑难病例讨论

患儿，性别男，年龄4月，因“咳嗽喘息10天，加重伴气促4天”于2017.08.20入院。

临床表现：患儿于10天前出现咳嗽，为阵发性干咳，伴喘息，伴有喉鸣，咳嗽剧烈时并有阵发性面色发红现象，无发热，无气促发绀，起病后在家口服药物治疗（抗病毒口服液、小儿氨酚黄那敏颗粒、咳喘灵颗粒），无明显好转，4天前出现加重，伴有气促，无发绀，遂在当地A院住院治疗（具体诊治不详）4天，无缓解，咳嗽较前明显增多，遂到“A院”就诊，完善心脏彩超提示“先天性心脏病”，建议家属上级医院进诊治，为求进一步诊治至B院就诊。起病以来患儿精神反应一般，食欲差，睡眠差，哭吵不安，目前有腹泻，解黄绿色稀水便，3-4次/天，小便量可。

入院体查：SPO2:90%.发育正常，营养不良，急性面容，自主体位，哭吵，神志清楚，查体不合作。肤色粉红，肤色全身皮肤粘膜无黄染，弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无水肿，毛发分布正常，无溃疡。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，前囟平软，1.0cm×1.0cm,无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜正常。咽部粘膜充血，扁桃体无肿大，腮腺正常。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常

对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，叩诊清音，呼吸规整，呼吸急促，可见三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点左乳线处,心尖搏动正常,无心包摩擦感。心率156次/分、心律齐、心音有力、各瓣膜区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，有传导、无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音活跃，{8}次/分，无震水音,无血管杂音。外生殖器无异常，肛周红，局部皮肤破损。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，下肢无浮肿。四肢肌力正常、肌张力正常，双侧肱二头反射正常、双侧肱三头肌腱反射正常，双侧膝反射正常、双侧跟腱反射正常，双侧巴氏(Babinski)征阴性，双侧克氏(Kernig)征阴性，布氏(Brudzinski)征阴性。肢端暖，CRT2秒.

既往史：既往一般健康状态：一般。所患疾病：3月大小时有一次发热，肌注退热药物后好转。外伤史：无，手术史：无，输血史：无，食物、药物过敏史：无。长期用药史：无。传染病史：无。甲流接触史：无。死禽接触史：无。水痘、麻疹接触史：无。手足口病接触史：无。特殊药物、毒物接触史：无。动物抓咬伤史：无。2周前患儿堂哥有发热咳嗽流涕，有血小板减少，当地医院考虑病毒感染，患儿与之有接触。平素多汗，吃奶有停顿，3月后每日加约30ml牛奶，需半小时余完成30ml牛奶。

家族史：母亲有乙型肝炎病毒感染（患儿出生时在产科查乙肝三

对半：大三阳，未规范孕检及复查），有贫血（原因未详查），父亲体健，有一个5岁的哥哥，平素体健，近一周稍有咳嗽，无发热、流涕。否认有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。否认家族中类似史。

辅助检查：

2017.08.20

血常规：白细胞计数(WBC)10.29x10^9/L；中性粒细胞比值(NE)0.280比值；淋巴细胞比值(LY)0.650比值；血红蛋白(HGB)97g/L；血小板总数(PLT)422X10^9/L；全血CRP(全血CRP)<0.50mg/L；

超敏肌钙蛋白(TNIU)<0.01ug/ml。

八项呼吸道病毒抗体：肺炎支原体(MP)弱阳性(±)。淋巴细胞亚群：；总T淋巴细胞(CD3+CD19-)(%)(CD3+CD19-(%))42.45；辅助/诱导性T淋巴细胞(CD3+CD4+)(%)(CD3+CD4+(%))27.34；抑制/细胞毒性T 淋巴细胞(CD3+CD8+)(%)(CD3+CD8+(%))13.71；总B淋巴细胞(CD3-CD19+)(%)(CD3-CD19+(%))41.80；NK细胞(CD3-/CD16+CD56+)(#)(CD3-/CD16+CD56+(#))810.09个/μl；总B淋巴细胞(CD3-CD19+)(#)(CD3-CD19+(#))2302.81个/μl。

肝功能：谷丙转氨酶(ALT)70.50IU/L；谷草转氨酶(AST)101.70IU/L；肌酐(CREA)12.60umol/L；肌酸激酶(CK)254.0U/L；乳酸脱氢酶(LD)460.0IU/L；

降钙素原(PCT)0.07ng/ml；N-末端脑钠素原(NT-proBNP)9033.00pg/ml，

凝血全套：纤维蛋白原(FIB)114mg/dL。

血沉(魏氏法)(ESR)2mm/h。

胸片：1、肺炎；2、心影偏大，建议结合临床及超声。

2017.8.21

呼吸道病毒抗原七项：副流感病毒3抗原(副流感3)阳性。

尿常规：白细胞数(WBCUF)26.1/ul；上皮细胞数(EC.)28.0/ul；管型数(CAST.)10.8/ul；细菌(BACT)50.9/ul；小圆细胞数(SRC)20.1/ul。

八项呼吸道病毒抗体：副流感病毒ⅠⅡⅢ型(PIVsⅠⅡⅢ)阴性(-)；嗜肺军团菌(LP1)阴性(-)

肺炎支原体(MP)弱阳性(±)；肺炎衣原体(CPn)阴性(-)；腺病毒(ADV)阴性(-)；呼吸道合胞病毒(RSV)阴性(-)；甲型流感病毒(INFA)阴性(-)；乙型流感病毒(INFB)阴性(-)。

血气分析：红细胞压积(HCT)25%；二氧化碳分压(pCO2)46mmHg；氧分压(pO2)110mmHg；游离钙离子(Ca++)1.54mmol/L；游离钙离子(Ca++(7.4))1.53mmol/L；微量血糖(Glu)14.2mmol/L；碳酸氢盐(HCO3-)27.8mmol/L；钠离子(Na+)134mmol/L。

淋巴细胞亚群：总T淋巴细胞(CD3+CD19-)(%)(CD3+CD19-(%))42.45；辅助/诱导性T淋巴细胞(CD3+CD4+)(%)(CD3+CD4+(%))27.34；抑制/细胞毒性T淋巴细胞(CD3+CD8+)(%)(CD3+CD8+(%))13.71；总B淋巴细胞(CD3-CD19+)(%)(CD3-CD19+(%))41.80；NK细胞(CD3-/CD16+CD56+)(#)(CD3-/CD16+CD56+(#))810.09个/μl；总B淋巴细胞(CD3-CD19+)(#)(CD3-CD19+(#))2302.81个/μl。