围手术期肺损伤 ppt课件
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❖ 呼吸道清洁药物 ❖ 雾化吸入湿化气道(异丙托溴铵） ❖ 体位引流 ❖ 胸背部拍击 ❖ 体液平衡：输液、利尿
呼吸道准备：解除气道痉挛
❖ 术前应用支气管扩张剂，可显著改善肺功能，改善血 氧饱和度，可显著降低降低肺阻力，改善肺顺应性， 预防支气管痉挛发生。（雾化吸入）
❖ 临床常用的支气管扩张剂包括： 1. 抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐® ） 2.β2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 3.茶碱类药物
不同风险分层患者术后肺部并发症发生率
术后肺部并发症发生率（%）
50
44.9
40
30
20
10
0.7 0
低危
6.3 中危
高危
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
• ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分 级，预测术后风险
• ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大
• ASA分级及手术后并发症的发生率 :
Class I 1.2% Class II 5.4% Class III 11.4% Class IV 10.9%
Miller RD. Anestheais. 5th edition.
手术相关的危险因素
危险因素
手术相关的危险因素：
手术部位和类型、手术持续时间、 麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉 侵入操作、手术操作、体液平衡、 镇痛….
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
手术相关风险因素：手术部位
• 手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部＞ 下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1）
围手术期肺损伤 ppt课件
内容
• 关注肺损伤危害 • 评估肺损伤风险 • 预防肺损伤发生
什么是围手术期肺损伤
• 围术期肺损伤（又称肺部并发症）是外科手术风 险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复
• 围手术期常见肺部并发症：
• 肺不张 • 肺水肿 • 肺炎 • 支气管炎 • 支气管痉挛 • 呼吸衰竭甚至ARDS • 基础慢性肺疾患加重等
(1)患者相关的危险因素
危险因素
患者相关的危险因素：
吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床…
患者相关因素：吸烟
与未吸烟者相比，吸烟者肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率
45
40
35
肺 部 30
并 25 发
控制感染
❖ 急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术 ❖ 大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术 ❖ 慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天
应用抗生素 ❖ 合理应用抗生素治疗是关键：痰培养
麻醉选择
❖ 理想的麻醉方法和药物选择原则：
▪ 呼吸循环干扰少 ▪ 镇静、止痛和肌松作用好 ▪ 手术不良反射阻断满意 ▪ 术后苏醒恢复快 ▪ 并发症少
围手术期肺损伤显著增加患者死亡率
30天死亡率（%）
40 35.0
35 29.7
30
25
20
15
10
9.1
5
0.5
0
0
1
2
3
术后出现肺部并发症的种类
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
术前及时准确评估术后肺损伤风险
术后肺部并发症的危险因素
危险因素
患者相关的危险因素：
吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床…
手术相关的危险因素：
手术部位和类型、手术持续时间、 麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉 侵入操作、手术操作、体液平衡、 镇痛….
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
❖ 保持呼吸道通畅 ❖ 有效镇痛 ❖ 合理应用有效抗生素 ❖ 及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等 ❖ 其他：
▪ 术后COPD鼻导管吸氧流量＜3 L/min ▪ 维持液体出入量平衡 ▪ 采取减轻腹胀的措施,及时拔除胃管
异丙托溴铵溶液的药代动力学 与临床研究
异丙托溴铵®药理学
爱全乐®（Atrovent ® ）是一种具有抗胆碱能（抗副交感）特性的四价 铵化合物。主要有支气管舒张以及减少痰液分泌的作用。
贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：94－95.
(%)
手术相关风险因素：持续时间
• 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开 胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响 肺泡内气体的交换。
• 手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著 增加(RR=3.6) 。
N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
麻醉类型
全麻对肺能的影响大
P aO 2(术 后 /术 前 % )
• 对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效 改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。
• 如果COPD急性加重，应延期手术 • COPD的术前治疗方案与非手术患者相同
有COPD和哮喘史的病人在全麻手术中易发支气管痉挛，6.4% 的哮喘病人在气管插管时哮喘发作，美国麻醉医师协会呼吸 系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡. 2
• 肺功能的保护重在预防，围手术期宜根据 患者的情况选用具有肺功能保护作用的药 物和技术，明显缩短住院时间和治疗费用
术前准备
• 戒烟 术前至少应禁烟2周
• 呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。
• 营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡
• 其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术
呼吸道准备：清洁呼吸道
围手术期肺损伤显著延长患者住院 时间
中位住院时间（天数）
30
27
25
20
15
10
11
10
5
3
0
0
1
2
3
术后出现肺部并发症的种类
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications
in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
Lee AM, et al.Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9
术前应用异丙托溴铵
• 背景： 全麻中气管插管及机械通气可引起气道阻力增加以及呼吸力学 的变化。
• 目的： 通过麻醉前吸入爱全乐，观察其对气管插管及机械通气时呼吸 力学指标的影响。
• 方法： 49例择期腹部手术病人随机分为两组，雾化吸入爱全乐0.5mg 的观察组（27例）和雾化吸入生理盐水的对照组（22例），分 别于插管后即刻、插管后10、30及60分钟监测呼吸力学指标的 变化。
症 20
发 生
15
率 10
5
0
39
RR=3.4 冠脉旁路手术患者
11
吸烟者
未吸烟者
Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.
(%)
患者相关因素：基础疾病COPD
• COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部 并发症增加2.7-4.7倍。
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 2《围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理》查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期
患者相关因素：年龄
• 老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹 性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼 吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。
围手术期应用预防术后肺部并发症
• 目的： 探讨在术前术后雾化吸入对呼吸道有保护作用的支 气管扩张剂异丙托溴铵溶液，防止术后急性呼吸道 并发症的作用
• 方法： 将病人随机分成实验组（n＝86例）和对照组（n＝ 52例），实验组患者在术前2天开始至术后1周给予 4次/天药物超声雾化吸入，观察术后呼吸道情况与 对照组进行比较。
• 胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2
45
40
肺 35
炎 30
的 发
25
生 20
率 15
10
5
0
40 胸 部 (n=102)
17
5
上 腹 部 (n=201)
下 腹 部 (n=208)
1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
术后肺损伤风险评分分层
• 低危：风险评分<26分 • 中危：风险评分26-44分 • 高危：风险评分>44分
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
❖ 麻醉选择应结合患者的具体情况而定
术中管理
❖ 缩短麻醉和手术时间 ❖ 手术操作微创化 ❖ 保证气道通畅并维持足够的通气量 ❖ 维护循环稳定 ❖ 规范术中输液 ❖ 其他：
处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 手术当天进手术室前雾化吸入异丙托溴 铵支扩剂，可降低肺阻力，降低术中支气 管痉挛的发生风险
术后处理
胆碱能M1、M2、M3受体
M2受体是负反馈
调节受体，抑制 副交感神经 乙酰胆碱释放， 使支气管舒张
神经节
M1受体起信息传递作
用，促进胆碱能神经 反射，从而引起支气 管收缩
粘膜下腺体
气道平滑肌
ห้องสมุดไป่ตู้M3受体介导乙
酰胆碱，使支 气管收缩，粘 液分泌增多
异丙托溴铵通过拮抗M1和M3受体，而达到支气管舒张和减少粘液 分泌效应。
%
100
96
92
硬膜外
88
全麻
84
80
1
3
5
天
中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.
术后肺损伤风险评分（1）
风险因素
评分
年龄
51-80
3
>80
16
围手术期SpO2（%）
91-95
8
<90
24
术前一个月出现呼吸道感染
17
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
尽早干预预防肺损伤发生
围手术期肺保护的目标
• 目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶
段，保护手术成果
• 策略：术前评估 有效干预 为防止肺部并发症的发生，围手术期保
护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。
围手术期预防肺损伤与肺保护策略
• 肺是严重损伤出现较早的器官之一，严重 的肺损伤一旦发生，逆转肺损伤，修复肺 功能就非常困难
• 有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部 手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。
分分层层分分析析显显示示更更多多与与伴伴随随疾疾病病有有关关；； 不不因因单单纯纯年年龄龄拒拒绝绝手手术术。。
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
患者相关因素
术后肺损伤风险评分（2）
风险因素
评分
围手术期贫血
11
手术部位
上腹部
15
胸部
24
手术持续时间
2-3小时
16
>3小时
23
急诊手术
8
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a
Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589
术前雾化吸入异丙托溴铵®对全麻病人呼 吸力学的影响
与插管后即刻比，*P<0.05；与对照组比，ΔP<0.05 付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589
呼吸道准备：解除气道痉挛
❖ 术前应用支气管扩张剂，可显著改善肺功能，改善血 氧饱和度，可显著降低降低肺阻力，改善肺顺应性， 预防支气管痉挛发生。（雾化吸入）
❖ 临床常用的支气管扩张剂包括： 1. 抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐® ） 2.β2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 3.茶碱类药物
不同风险分层患者术后肺部并发症发生率
术后肺部并发症发生率（%）
50
44.9
40
30
20
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0.7 0
低危
6.3 中危
高危
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
• ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分 级，预测术后风险
• ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大
• ASA分级及手术后并发症的发生率 :
Class I 1.2% Class II 5.4% Class III 11.4% Class IV 10.9%
Miller RD. Anestheais. 5th edition.
手术相关的危险因素
危险因素
手术相关的危险因素：
手术部位和类型、手术持续时间、 麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉 侵入操作、手术操作、体液平衡、 镇痛….
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
手术相关风险因素：手术部位
• 手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部＞ 下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1）
围手术期肺损伤 ppt课件
内容
• 关注肺损伤危害 • 评估肺损伤风险 • 预防肺损伤发生
什么是围手术期肺损伤
• 围术期肺损伤（又称肺部并发症）是外科手术风 险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复
• 围手术期常见肺部并发症：
• 肺不张 • 肺水肿 • 肺炎 • 支气管炎 • 支气管痉挛 • 呼吸衰竭甚至ARDS • 基础慢性肺疾患加重等
(1)患者相关的危险因素
危险因素
患者相关的危险因素：
吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床…
患者相关因素：吸烟
与未吸烟者相比，吸烟者肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率
45
40
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肺 部 30
并 25 发
控制感染
❖ 急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术 ❖ 大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术 ❖ 慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天
应用抗生素 ❖ 合理应用抗生素治疗是关键：痰培养
麻醉选择
❖ 理想的麻醉方法和药物选择原则：
▪ 呼吸循环干扰少 ▪ 镇静、止痛和肌松作用好 ▪ 手术不良反射阻断满意 ▪ 术后苏醒恢复快 ▪ 并发症少
围手术期肺损伤显著增加患者死亡率
30天死亡率（%）
40 35.0
35 29.7
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10
9.1
5
0.5
0
0
1
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3
术后出现肺部并发症的种类
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
术前及时准确评估术后肺损伤风险
术后肺部并发症的危险因素
危险因素
患者相关的危险因素：
吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床…
手术相关的危险因素：
手术部位和类型、手术持续时间、 麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉 侵入操作、手术操作、体液平衡、 镇痛….
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
❖ 保持呼吸道通畅 ❖ 有效镇痛 ❖ 合理应用有效抗生素 ❖ 及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等 ❖ 其他：
▪ 术后COPD鼻导管吸氧流量＜3 L/min ▪ 维持液体出入量平衡 ▪ 采取减轻腹胀的措施,及时拔除胃管
异丙托溴铵溶液的药代动力学 与临床研究
异丙托溴铵®药理学
爱全乐®（Atrovent ® ）是一种具有抗胆碱能（抗副交感）特性的四价 铵化合物。主要有支气管舒张以及减少痰液分泌的作用。
贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：94－95.
(%)
手术相关风险因素：持续时间
• 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开 胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响 肺泡内气体的交换。
• 手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著 增加(RR=3.6) 。
N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
麻醉类型
全麻对肺能的影响大
P aO 2(术 后 /术 前 % )
• 对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效 改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。
• 如果COPD急性加重，应延期手术 • COPD的术前治疗方案与非手术患者相同
有COPD和哮喘史的病人在全麻手术中易发支气管痉挛，6.4% 的哮喘病人在气管插管时哮喘发作，美国麻醉医师协会呼吸 系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡. 2
• 肺功能的保护重在预防，围手术期宜根据 患者的情况选用具有肺功能保护作用的药 物和技术，明显缩短住院时间和治疗费用
术前准备
• 戒烟 术前至少应禁烟2周
• 呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。
• 营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡
• 其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术
呼吸道准备：清洁呼吸道
围手术期肺损伤显著延长患者住院 时间
中位住院时间（天数）
30
27
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10
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术后出现肺部并发症的种类
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications
in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
Lee AM, et al.Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9
术前应用异丙托溴铵
• 背景： 全麻中气管插管及机械通气可引起气道阻力增加以及呼吸力学 的变化。
• 目的： 通过麻醉前吸入爱全乐，观察其对气管插管及机械通气时呼吸 力学指标的影响。
• 方法： 49例择期腹部手术病人随机分为两组，雾化吸入爱全乐0.5mg 的观察组（27例）和雾化吸入生理盐水的对照组（22例），分 别于插管后即刻、插管后10、30及60分钟监测呼吸力学指标的 变化。
症 20
发 生
15
率 10
5
0
39
RR=3.4 冠脉旁路手术患者
11
吸烟者
未吸烟者
Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.
(%)
患者相关因素：基础疾病COPD
• COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部 并发症增加2.7-4.7倍。
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 2《围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理》查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期
患者相关因素：年龄
• 老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹 性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼 吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。
围手术期应用预防术后肺部并发症
• 目的： 探讨在术前术后雾化吸入对呼吸道有保护作用的支 气管扩张剂异丙托溴铵溶液，防止术后急性呼吸道 并发症的作用
• 方法： 将病人随机分成实验组（n＝86例）和对照组（n＝ 52例），实验组患者在术前2天开始至术后1周给予 4次/天药物超声雾化吸入，观察术后呼吸道情况与 对照组进行比较。
• 胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2
45
40
肺 35
炎 30
的 发
25
生 20
率 15
10
5
0
40 胸 部 (n=102)
17
5
上 腹 部 (n=201)
下 腹 部 (n=208)
1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
术后肺损伤风险评分分层
• 低危：风险评分<26分 • 中危：风险评分26-44分 • 高危：风险评分>44分
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
❖ 麻醉选择应结合患者的具体情况而定
术中管理
❖ 缩短麻醉和手术时间 ❖ 手术操作微创化 ❖ 保证气道通畅并维持足够的通气量 ❖ 维护循环稳定 ❖ 规范术中输液 ❖ 其他：
处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 手术当天进手术室前雾化吸入异丙托溴 铵支扩剂，可降低肺阻力，降低术中支气 管痉挛的发生风险
术后处理
胆碱能M1、M2、M3受体
M2受体是负反馈
调节受体，抑制 副交感神经 乙酰胆碱释放， 使支气管舒张
神经节
M1受体起信息传递作
用，促进胆碱能神经 反射，从而引起支气 管收缩
粘膜下腺体
气道平滑肌
ห้องสมุดไป่ตู้M3受体介导乙
酰胆碱，使支 气管收缩，粘 液分泌增多
异丙托溴铵通过拮抗M1和M3受体，而达到支气管舒张和减少粘液 分泌效应。
%
100
96
92
硬膜外
88
全麻
84
80
1
3
5
天
中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.
术后肺损伤风险评分（1）
风险因素
评分
年龄
51-80
3
>80
16
围手术期SpO2（%）
91-95
8
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24
术前一个月出现呼吸道感染
17
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
尽早干预预防肺损伤发生
围手术期肺保护的目标
• 目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶
段，保护手术成果
• 策略：术前评估 有效干预 为防止肺部并发症的发生，围手术期保
护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。
围手术期预防肺损伤与肺保护策略
• 肺是严重损伤出现较早的器官之一，严重 的肺损伤一旦发生，逆转肺损伤，修复肺 功能就非常困难
• 有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部 手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。
分分层层分分析析显显示示更更多多与与伴伴随随疾疾病病有有关关；； 不不因因单单纯纯年年龄龄拒拒绝绝手手术术。。
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
患者相关因素
术后肺损伤风险评分（2）
风险因素
评分
围手术期贫血
11
手术部位
上腹部
15
胸部
24
手术持续时间
2-3小时
16
>3小时
23
急诊手术
8
Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a
Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589
术前雾化吸入异丙托溴铵®对全麻病人呼 吸力学的影响
与插管后即刻比，*P<0.05；与对照组比，ΔP<0.05 付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589