从免疫性血小板减少症的病理生理机制理解其诊断_鉴别诊断和治疗革新
原发免疫性血小板减少症：病因、诊断与治疗
原发免疫性血小板减少症的临床表现为自发性瘀点、瘀斑、紫癜、黏膜出血等出血性病征，常常与外伤或无 明显诱发因素相联系。诊断依据包括血小板计数低于100×10^9/L，骨髓形态学检查显示巨核细胞增生或成 熟障碍，外周血及骨髓中发现免疫球蛋白G抗体结合的血小板，实验室检查排除病因性血小板减少症的可能 性等。治疗策略包括肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及血浆置换等，针对不同病因和特殊患者需个体化治疗。
病因分析及诊断流程
1. 评估病史和症状：在诊断原发免疫性血小板减少症时，了解患者病史和 症状非常重要。医生需要询问患者有无出血史、瘀斑、淤血、鼻出血、月 经不调等症状，以及是否有药物或化学物质暴露史，这些都可以帮助医生 更好地诊断病情。
2. 检查实验室数据：血小板计数、外周血片鉴定、自身抗体检测、骨髓穿 刺等实验室检查是确诊原发免疫性血小板减少症的重要手段。血小板计数 低于正常范围（通常是10万以下）是诊断原发免疫性血小板减少症的一个 重要指标，并且骨髓穿刺是确认和排除其他疾病的重要方法。
2. 免疫调节的失衡
原发性免疫性血小板减少症的发病机制与免疫调节失衡有关，包括T淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞和NK细胞等多种免疫细胞的异常功 能。这些免疫细胞间的分泌物、细胞因子和信号分子等多种免疫调节分子也发生异常，引起自身免疫反应进一步加剧，导致血小板减少。
常规治疗：输注血小板、肝素抗凝、免疫抑 制剂
3. 排除其他疾病：与原发免疫性血小板减少症相关的其他自身免疫疾病， 如恶性贫血，系统性红斑狼疮等疾病也会导致血小板减少，因此要排除这 些疾病与原发免疫性血小板减少症的不同之处。另外，一些感染和药物也 会导致血小板减少，也需要注意排除在诊断过程中。
Final Thoughts
原发免疫性血小板减少症的诊断及鉴别诊断
2. 体检脾脏一般不增大。 3. 骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成
熟障碍。 4. 排除其他继发性血小板减少症。
（二）鉴别诊断
1.假性血小板减少症。 2.继发性血小板减少症：
再生障碍性贫血； 脾功能亢进； 骨髓增生异常综合症； 白血病； 系统性红斑狼疮； 药物性免疫性血小板减少等。
（三）分型及分期
1.新诊断的ITP 指确诊后3个月以内的ITP病人。 2.持续性ITP 指确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP病人。 3.慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的ITP病人。 4.重症ITP 指血小板<10×109／L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出 血症状，需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。 5.难治性ITP 指满足以下3个条件的病人：脾切除后无效或者复发；仍需要治疗以降低出血的危 险；除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。
原发免疫性血小板减少症的诊断和治疗
可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。
原发免疫性血小板减少症 的诊断和治疗
一、概述
原发免疫性血小板减少症( immune thrombocytopenia, ITP)，既往称为特发 性血小板减少性紫癜( idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)，是血液科 最常见的出血性疾病,由机体免疫紊乱介导的血小板破坏增加和生成减少 所致。
五、ITP的治疗
2. 静脉注射丙种球蛋白(IVIg): 主要用于: ①紧急治疗; ②糖皮质激素不耐受或有禁忌证的患者; ③妊娠或分娩前。常用剂量400 mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1~2 d。
五、ITP的治疗
(四)二线治疗 1.促血小板生成药物: ① 重组人血小板生成素（rh TPO）:300U ·kg-1·d-1×14 d,皮下注射给药,
四、分型与分期
1.新诊断的ITP 指确诊后3个月以内的ITP患者。 2.持续性ITP 指确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP患者。 3.慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。
四、分型与分期
4.重症ITP 指血小板<10×109/L,且就诊时存在需要治疗的出血症状或常 规治疗中发生了新的出血症状,需要用其他升高血小板药物治疗或增加现 有治疗的药物剂量。
1.至少2次血常规检查示血小板计数减少,外周血涂片镜检血细胞形态无明 显异常。
2.体检脾脏一般不增大。 3.骨髓检査巨核细胞数增多或正常,有成熟障碍。
三、ITP的诊断
4.排除其他继发性血小板减少症。 5.诊断ITP的特殊实验室检查: (1)血小板糖蛋白特异性自身抗体 (2)血清血小板生成素(TPO)水平测定
原发免疫性血小板减少症(专业知识值得参考借鉴)
原发免疫性血小板减少症(专业知识值得参考借鉴)一概述原发免疫性血小板减少症（ITP），以往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性疾病。
是临床所见血小板计数减少引起最常见出血性疾病。
通过对患者血小板相关抗体的研究，目前公认绝大多数ITP是由于免疫介导的自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏所致。
也有新的观点认为是免疫介导损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成患者血小板生成不足。
临床表现血小板计数不同程度的减少、伴或不伴皮肤黏膜出血症状。
ITP在各个年龄阶段均可发病，一般儿童多为急性型，成人多为慢性型。
两种类型在发病年龄、病因、发病机制及预后有所不同。
二病因1.抗血小板自身抗体大多数患者抗血小板自身抗体与血小板计数之间呈负相关性。
抗血小板自身抗体产生的部位已知主要在脾脏，同时认为血小板破坏的主要器官也是脾脏，说明脾脏在ITP的发病过程中起着中心作用。
2.T细胞异常已在ITP患者血液中发现血小板反应性T细胞。
3.血小板相关抗原有学者认为是机体对血小板相关抗原发生免疫反应引起血小板减少。
4.病毒感染儿童急性ITP常与病毒感染有关，是病毒感染后的一种天然免疫防卫反应引起的免疫复合物病。
三临床表现临床可根据ITP患者病程分为急性型和慢性型。
病程在6个月以内者称为急性型，大于6个月者称为慢性型。
有些是急性转为慢性型。
1.急性型ITP一般起病急骤，表现全身性皮肤、黏膜多部位出血。
最常见于肢体的远端皮肤瘀斑，严重者瘀斑可融合成片或形成血泡。
口腔黏膜、舌体上血泡，牙龈和鼻腔出血。
少数可有消化道和视网膜等部位出血。
颅内出血者少见，但在急性期血小板明显减少时仍可能发生而危及生命。
急性ITP多为自限性，部分病程迁延不愈而转为慢性ITP。
2.慢性型ITP一般起病隐袭，出血症状与血小板计数相关，30%～40%患者在诊断时无任何症状。
主要表现不同程度的皮肤小出血点或瘀斑，尤其在搔抓或外伤后易出现。
女性可表现月经量增多。
免疫性血小板减少
一 定义与分期
继发行ITP (secondary ITP,SITP) 除原发性免疫血小板减少之外所有ITP称之为 SITP,并在SITP后用括号标明引起ITP的原因。 如果是系统性红斑性狼疮、HIV 、药物相关的 ,则分别书写为SITP(狼疮相关性)、SITP(HIV 相关性)、SITP(药物相关性)。
ITP总结
开始诊断需谨慎，激素有效快减停。 一线药物做首选，无效二线亦相宜。 内科治疗效差者，外科切脾应小心。 危重出血或手术，小板输注莫迟疑。 静脉丙球加甲强，快升小板最相宜。
五 实验室检查
1.血小板检查 ① 急性型常低于20×109／L，慢 性型在(30～80)×109／L之间。② 血小板平均容积 (MPV)增大。③血小板功能正常。④ 放射性核素测定 血小板寿命，较正常明显缩短。 2.骨髓检查 急性患者巨核细胞明显增多，且伴有成 熟障碍。血小板生成减少。
3. 出凝血机制检查 束臂试验阳性。
七 鉴别诊断
继发性免疫性血小板减少（如HIV，HCV感染， 自身免疫疾病如SLE，肿瘤（特别是淋巴系统 增生性），近期疫苗接种 肝脏疾病 药物，酗酒，暴露在有毒环境中 骨髓疾病（骨髓增生异常综合征，再障，纤维 化，巨幼贫血） 近期输血（导致输血后紫癜的可能） 遗传性血小板减少
七 鉴别诊断
三 病因和发病机理
免疫因素：
血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成 患者存在T regulatory cells (Tregs)的缺陷 导致自我耐受失调从而导致抗血小板抗体和细 胞毒T细胞产生。 血小板自身抗体介导的血小板的破坏
四 临床表现
大多数患者以皮肤瘀斑或 紫癜为首发表现。出血点 最常见于下垂部位。紫癜、 月经增多、鼻出血和牙龈 出血常见，消化道出血和 血尿少见，颅内出血很少 发生，但后者常是致死的 最主要的原因。
免疫性血小板减少症诊断及治疗
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3.促血小板生成剂
• 对于严重出血，一线治疗无效可选用。
• 重组人血小板生成素（ TPO）：剂量1.0μg/ （ kg.d）× 14天，观察疗效， 如有效可以进行维持治疗。该药儿童应用副作用
轻微，患儿可耐受。
• 血小板生成素拟肽romiplostim（ Nplate， AMG531）及eltrombopag(SB497115-GR) 。
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一线治疗
➢血小板计数>20×109/L，无明显出血表现者， 可先观察不予治疗。若伴有感染，需先控制感 染，同时观察血小板计数的变化.
➢血小板计数< 20×109/L，或伴出血症状者， 可进行以下治疗。
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1.糖皮质激素
泼尼松1.5-2mg/Kg.d（最大剂量 60mg/d×2周,（早期也可以用其他糖皮质 激素，如常用的地塞米松、氢化可的松、 甲强龙代替）,渐减量用至3~4周。泼尼松 治疗4周，仍无反应者，表明泼尼松无效， 应迅速减量至停用。
免疫性血小板减少症
(immune thrombocytopenia)
遵医附院小儿内科 郭义敏
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2பைடு நூலகம்
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概述
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免疫性血小板减少症（ITP）是儿童最常见的出 血性疾病，过去也称“特发性血小板减少性紫癜
(idiopathic thrombocytopentic purpura)，或 “免疫性（immune）血小板减少性紫癜”。
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2. 静脉注射丙种球蛋白 （ IVIG）
原发免疫性血小板减少症的发病机制及治疗进展
临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature2019 年 第 6 卷第 48 期2019 Vol.6 No.48191原发免疫性血小板减少症的发病机制及治疗进展赵秀劼（浙江大学医学院附属邵逸夫医院血液内科，浙江 杭州 310000）【摘要】原发免疫性血小板减少症ITP ，常见发病人群为儿童，是一种出血性自身免疫性疾病。
该疾病特点为皮肤黏膜瘀点、瘀斑，血象显示外周血血小板计数减少，骨髓象提示巨核细胞数正常或增多，但可见巨核细胞发育、成熟障碍。
目前ITP 发病机制未明，涉及体液免疫、细胞免疫及细胞因子等诸多方面，治疗分一线、二线及其他治疗手段。
本文将对原发性免疫性血小板减少症的发病机制及治疗进展进行综述。
【关键词】原发免疫性血小板减少症；发病机制；治疗进展【中图分类号】R558 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.48.191.01原发免疫性血小板减少症ITP ，既往称特发性血小板减少性紫癜[1]，是一种获得性自身免疫性疾病，它的发生由多种复杂的机制共同参与，同时也是临床最为常见的出血性疾病。
原发性免疫性血小板减少症在出血性疾病中的构成比为25-30%，目前其发病原因暂不明确，主要认为是由机体自身产生抗血小板抗体，启动免疫反应破坏血小板，造成血小板数量减少。
它的主要临床表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑以及各种出血。
儿童原发性免疫性血小板减少症中有75%-82%的病人经过糖皮质激素或丙种球蛋白等治疗后， 6个月内可获得完全缓解，但仍有少部分进展为慢性、难治性原发性免疫性血小板减少症，需要接受其他二线治疗手段。
现就以上所提及的几个方面对原发免疫性血小板减少症的发病机制及治疗进展进行综述。
1 发病机制1.1 体液免疫方面原发性免疫性血小板减少症经典的发病机制主要是自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统大量清除。
自身免疫性血小板减少症的诊断与治疗
自身免疫性血小板减少症的诊断与治疗引言：自身免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种常见的自身免疫性出血性疾病，其特点为外周血血小板数量显著减少导致出血倾向。
本文将探讨自身免疫性血小板减少症的诊断与治疗方法。
一、诊断1. 病史和体格检查在对患者进行初步评估时，医生应详细询问患者的相关病史，包括最初发现出血倾向的时间、程度及频率。
此外，还需了解患者用药史以排除药物引起的血小板减少。
在体格检查中，医生应注意皮肤和黏膜有无紫癜或淤斑等出血现象。
2. 血液学检查ITP的确诊依赖于外周血液学检查结果。
首先需要确定患者是否存在真正的血小板减少。
通常情况下，ITP患者的外周血小板计数低于正常范围。
此外，还应检测血片形态学，排除其他与血小板减少相关的疾病。
3. 骨髓穿刺检查骨髓穿刺检查对于IPT患者的诊断和治疗决策非常重要。
通过骨髓穿刺可以确定血小板生产是否正常，并排除其他类型的血小板减少疾病，如恶性淋巴瘤或白血病。
4. 免疫学检查ITP的免疫学特征是自身抗体介导的免疫反应导致血小板被肝脾系清除。
因此，进行免疫学检查可以帮助确认ITP的诊断。
常见的免疫学检查项目包括抗核抗体（ANA）和抗胃黏蛋白抗体（GPⅡb/Ⅲa）。
阳性结果可能进一步支持ITP的诊断。
二、治疗1. 观察治疗对于轻度出血倾向和较高血小板计数（>30 × 10^9/L）的患者，观察治疗是首选策略。
该方法通常适用于儿童和成年患者。
定期随访和监测血小板计数是确保治疗效果的关键。
2. 药物治疗对于出血倾向明显的患者或伴有严重出血的情况，药物治疗是必要的。
常用药物包括：糖皮质激素（如泼尼松）、免疫抑制剂（如环孢素A）以及逆转剂（如促凝胺）。
这些药物能够提高血小板计数并减少出血风险。
3. 免疫球蛋白治疗对于短期内需要迅速提高血小板计数的患者，免疫球蛋白（IVIG）治疗是一种有效的选择。
通过给予大剂量免疫球蛋白可以暂时提高患者体内血小板水平，但其作用时间较短。
免疫性血小板减少症
免疫性血小板减少症【概述】免疫性血小板减少症”（immune throm-bocytopenia,ITP)是儿童期最常见的骨髓相对正常的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性（血小板数<100×10/L）出血性疾病。
既往曾被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenicpurpura)或免疫性血小板减少性紫癜（immune throm-bocytopenic purpura),目前国际儿童ITP工作组已经建议使用“immune(免疫性）”以强调本病由免疫介导而发病，避免使用特发性（idiopathic)；由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癫（purpura)也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia)'。
ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性ITP(primary ITP)是指暂未找到特殊致病原因的单纯性血小板减少；继发性ITP（secondary ITP）是指除了原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。
继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继发性ITP（HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染相关性）等。
此处特指原发性ITP。
本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄；年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿以女性居多。
冬春季高发、夏秋季为发病低谷。
【病因及发病机制】早在1950年William Har-riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭开。
经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐受（immune failure tolerance)即免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状态，是其发病机制。
虽然免疫提呈细胞、体液免疫和细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是自身免疫反应的本质：吞噬细胞在其表面表达了血小板表位（抗原决定簇）并分泌细胞因子刺激、启动了原始CD4T细胞产生特异性克隆是关键步骤；CD4’Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GPⅡb/lⅢa和GPIb/X等的抗体，导致血小板与网状内皮细胞系统中的组织吞噬细胞表面Fey受体结合，使血小板被内吞、降解清除。
内科学：免疫性血小板减少症
Immune system function test (Rheumatology)
ITP
ITP
Immune system function test (Rheumatology)
ITP
The diagnosis of this patient is ITP
Splenectomy
TPO receptor agonists
Vinca alkaloids
Category A: treatment options with sufficient data: TPO receptor agonists
Category B: treatment options with minimal data and considered to have potential for considerable toxicity: Campath-1H; Combination of first- and second-line therapies; Combination chemotherapy; HSCT
可表现为皮肤、黏膜出血，鼻出血、牙龈出血， 女性患者可以月经增多为唯一表现。严重内脏出血 少见。
（三）其他：继发性贫血、脾肿大。
皮 肤 出 血 点
实验室检查
laboratory examination
❖ 血小板 ❖ 骨髓象 ❖ 血小板相关抗体及血小板相关补体 ❖ 血小板生存时间 ❖ 其他
❖血小板
治疗
treatment
• 成人ITP患者血小板≥30×109/L，无出血表 现，且不从事增加患者出血危险的工作或 活动，发生出血的危险性比较小，可不予 治疗，只予观察和随访。
免疫性血小板减少症谭俊峰
免疫性血小板减少症杭州市第一人民医院血液科谭俊峰副主任医师免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种自体免疫综合征，该综合征主要累积“抗体”和“细胞”介导的血小板破坏以及血小板生成受抑，引起血小板数量减少，临床上表现为出血或易于出血倾向。
2009年，国际ITP工作组对既往的“特发性血小板减少性紫癜（ITP）”的命名进行了修正并形成了“共识”：即将“特发性血小板减少性紫癜”更名为“免疫性血小板减少症”，该命名适用于所有由免疫介导的血小板减少症病例，包括临床上有明确病因或药物接触史者（继发性ITP）或临床上缺乏可鉴定的病因者（原发性ITP）。
1 ITP的发病机制ITP发病的主要原因是由抗血小板自身抗体引起的血小板破坏增加。
然而，也有证据显示同时存在骨髓血小板生成的代偿功能不全，甚至血小板生成能力降低，这种状态通常认为是抗血小板抗体对骨髓巨核细胞的抑制。
尽管抗血小板自身抗体介导的血小板破坏增加依然是目前ITP发病机制的“主流”，然而临床上一部分ITP病例对糖皮质激素治疗缺乏反应，或对基于“抗体介导的血小板清除”原理的外科脾切除处理的无反应性，提示体内存在其他的ITP发病机制，包括：①抗体介导的巨核细胞凋亡增加或巨核细胞造血抑制；②T淋巴细胞介导的血小板破坏及骨髓抑制；③抗原蜕变。
对由抗血小板自身抗体或T淋巴细胞介导的巨核细胞造血抑制新的发病机制的认识，奠定了对“血小板生成素受体激动剂（TRAs）”治疗ITP的理论基础。
2 ITP的诊断尽管对ITP的发病机制、临床特点及相关的实验室检查已积累了许多有价值的经验及资料，国内外也有一些文献报道了对ITP诊断的“专家共识”。
然而，这类“共识”或所谓“标准”仅初步拟定了ITP诊断的基本框架，并不能形成真正的具有“刚性”指导意义的“标准”。
简言之，目前对ITP的诊断依然是“排除诊断法”，既需要排除引起血小板减少的非免疫因素及排除引起ITP的继发性原因（如SLE、抗磷脂抗体综合征、Evan综合征等），而对于ITP诊断的实验室参数，对于ITP本身的诊断并不起决定性作用。
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020版)
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）第一部分成人原发免疫性血小板减少症一、概述原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。
该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。
老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。
部分患者有乏力、焦虑表现。
ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。
中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011、2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新，2018年发布了中国成人ITP治疗指南。
ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。
结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。
二、诊断要点三、疾病的分期、分级依据病程长短，ITP分为以下三期。
（1）新诊断的ITP：确诊后3个月以内的患者；（2）持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；（3）慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者。
重症ITP：血小板计数<10×109/L伴活动性出血，或出血评分≥5分。
难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。
免疫性血小板减少症
4.其他二线治疗药物：由于缺乏足够的循证医学证据，以下药 物需个体化选择治疗。
（1）硫唑嘌呤：100-150mg/d （2）环孢素A：5mg/Kg.d （3）达那唑：常用剂量400-800mg/d （4）长春碱类：1.4mg/m2(最大剂量2mg/m2)。
疗效判断
1、完全反应：治疗后PLT≥100×109/L,且没有出血。
血小板输注
丙种球蛋白(1000mg/Kg.d×1-2d)
甲泼尼龙（1000mg/d×3d)
促血小板生成药物
其他措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压 止血、口服避孕药控制月经过多、以及应用纤溶抑制药（如止血环 酸、6-氨基己酸）, 重组人活化因子VII等。
三、新诊断ITP的一线治疗
2、有效：治疗后PLT≥30×109/L并且至少比基础血小 板计数增加2倍且没有出血。
3、无效：治疗后PLT≤30×109/L或者血小板计数增加 不到基础值的2倍或者有出血。
4.复发：治疗有效后，血小板计数降至≤30×109/L以 下或者不到基础值的2倍或者出现出血症状。
出血风险增加因素
年 龄、患病时间 血小板功能缺陷 凝血因子缺陷 高血压未控制 外科手术及创伤
感染 阿司匹林 、华法林等抗凝药
临床血小板计数参考值
血小板
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 口腔检查拔牙补牙 小手术 大手术 正常分娩 剖宫产
血小板
二、紧急治疗
重症ITP患者（<10×109/L）发生胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系 统或其他部位的活动性出血或须急诊手术时－－应迅速提高血小板 计数至≥50×109/L。
1.肾上腺糖皮质激素：
（1）大剂量地塞米松：40mg/d×4d，建议口服用 药，无效患者可在半月后重复一个疗程。治疗过程中 应注意检测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏 膜。
从免疫性血小板减少症的病理生理机制理解其诊断、鉴别诊断和治疗革新
从免疫性血小板减少症的病理生理机制理解其诊断、鉴别诊断
和治疗革新
张广森
【期刊名称】《临床血液学杂志》
【年(卷),期】2011(24)4
【摘要】免疫性血小板减少症（immune thrombocyto-penia,ITP）是一种自体免疫综合征,该综合征主要累及＂抗体＂和＂细胞＂介导的血小板破坏以及血小板生成受抑,引起血小板数量减少,临床上表现为出血或易于出血倾向。
2009年,国际ITP工作组对既往的＂特发性血小板减少性紫癜（ITP）＂的命名进行了修正并形成了＂共识＂：即将＂特发性血小板减少性紫癜＂更名为＂免疫性血小板减少症＂,【总页数】3页(P384-386)
【关键词】血小板减少症,免疫性;机制;诊断;治疗
【作者】张广森
【作者单位】中南大学湘雅二医院血液科
【正文语种】中文
【中图分类】R554
【相关文献】
1.血小板特异性抗体检测对免疫性与非免疫性血小板减少症的鉴别诊断价值 [J], 冯建军;杨林花;陈剑芳
2.血细胞参数对儿童免疫性血小板减少症和再生障碍性贫血的鉴别诊断意义 [J], 卢双龙;乔晓红;谢晓恬
3.原发免疫性血小板减少症诊治新四点——《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)》解读 [J], 李琳;周其锋(指导)
4.原发免疫性血小板减少症诊治新四点——《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)》解读 [J], 李琳
5.血小板特异性抗体联合检测在免疫性血小板减少症鉴别诊断中的价值 [J], 焦绍霞;蒋刘江
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ＩＴＰ 发病的 主 要 原 因 是 由 抗 血 小 板 自 身 抗 体 引 起 的 血 小 板 破 坏 增 加 。 然 而 ，也 有 证 据 显 示 同 时 存 在 骨 髓 血 小 板 生 成 的 代 偿 功 能 不 全 ，甚 至 血 小 板 生 成 能 力 降 低 ，这 种 状 态 通 常 认 为 是 抗 血 小 板 抗 体 对骨髓巨核细胞的抑制。尽管抗血小板自身抗体 介导的血小板破坏 增 加 依 然 是 目 前ＩＴＰ 发 病 机 制 的“主流”，然 而 临 床 上 一 部 分 ＩＴＰ 病 例 对 糖 皮 质 激素治疗缺乏 反 应，或 对 基 于 “抗 体 介 导 的 血 小 板 清除”原理的 外 科 脾 切 除 处 理 的 无 反 应 性，提 示 体 内存在其他的ＩＴＰ 发 病 机 制，包 括：① 抗 体 介 导 的 巨核细胞凋亡增加或巨核细胞造血抑制；②Ｔ 淋巴 细胞介导的血 小 板 破 坏 及 骨 髓 抑 制；③ 抗 原 蜕 变。
小板减少 的 不 常 见 原 因 ［包 括 先 天 性 血 小 板 减 少 症，如巨 大 血 小 板 综 合 征 （ＢＳＳ），肌 球 蛋 白 重 链 ９ 相 关 性 血 小 板 减 少 症 （ＭＹＨ－９ 相 关 性 或 Ｍａｙ／ Ｈｅｇｇｌｉｎ异常），骨髓增 生 异 常 综 合 征，亚 急 性 或 慢 性 ＤＩＣ，血栓性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 （ＴＴＰ），获 得 性 纯 巨 核 细 胞 性 再 障 等 ］。 以 下 仅 简 述 与 引 起 血 小 板 减少的几种常见疾病的鉴别诊断要点。 ３．１ 与 药 物 相 关 性 血 小 板 减 少 症 的 鉴 别
３ ＩＴＰ 的鉴别诊断 作为ＩＴＰ 的 鉴 别 诊 断 内 容 包 括 三 大 类 疾 病：
①假性血 小 板 减 少 症 （ＥＤＴＡ，血 小 板 卫 星 化 等 ）； ② 引 起 血 小 板 减 少 的 常 见 原 因 （包 括 药 物 诱 导 的 血 小板减少症，妊娠，脾功能亢进，感染等）；③ 引起血
临 床 血 液 学 杂 志 ２０１１ 年 ７ 月 第 ２４ 卷 第 ７ 期
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轻 度 大 于 正 常 ，这 类 单 纯 的 血 小 板 计 数 减 少 与 ＩＴＰ 的外周血 表 现 一 致，有 助 于 ＩＴＰ 诊 断。 而 不 支 持 ＩＴＰ 诊 断 的 外 周 血 细 胞 改 变 包 括 ：外 周 血 出 现 巨 大 血 小 板 ，血 小 板 直 径 与 红 细 胞 直 径 类 似 ，多 提 示 “克 隆性血 小 板 减 少 症 ”，如 遗 传 性 Ｍａｙ／Ｈｅｇｇｌｉｎ 异 常、Ｂｅｒｎａｒｄ－Ｓｏüｌｉｅｒ综 合 征 （ＢＳＳ）等。 值 得 强 调 的 是，在ＩＴＰ 患 者 中，由 于 对 血 小 板 破 坏 加 速 的 “应 激 反 应 ”，所 生 成 的 血 小 板 体 积 可 能 增 大 ，但 是 远 远 达 不 到 “巨 大 血 小 板 ”的 程 度 。 因 此 ，注 意 在 下 述 情 况下 的 血 细 胞 形 态 改 变 与 ＩＴＰ 的 诊 断 不 相 符：① 外 周 血 以 巨 大 血 小 板 为 主，直 径 与 红 细 胞 大 小 类 似 ；② 出 现 球 形 红 细 胞 、卵 圆 形 红 细 胞 、泪 滴 样 红 细 胞 及 有 核 红 细 胞 ；③ 白 细 胞 数 目 增 加 或 减 少 伴 不 成 熟或异常白细胞。
免疫 性 血 小 板 减 少 症 （ｉｍｍｕｎｅ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ ｐｅｎｉａ，ＩＴＰ）是 一 种 自 体 免 疫 综 合 征 ，该 综 合 征 主 要 累及“抗体”和“细 胞”介 导 的 血 小 板 破 坏 以 及 血 小 板生成受抑，引 起 血 小 板 数 量 减 少，临 床 上 表 现 为 出血或 易 于 出 血 倾 向。２００９ 年，国 际ＩＴＰ 工 作 组 对既往的“特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 （ＩＴＰ）”的 命 名进行了修正并 形 成 了 “共 识”：即 将 “特 发 性 血 小 板减少性紫癜”更 名 为 “免 疫 性 血 小 板 减 少 症”，该 命名适用于所有由免疫介导的血小板减少症病例， 包括临床 上 有 明 确 病 因 或 药 物 接 触 史 者 （继 发 性 ＩＴＰ）或 临 床 上 缺 乏 可 鉴 定 的 病 因 者 （原 发 性 ＩＴＰ）。 １ ＩＴＰ 的发病机制
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Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ，Ｊｕｌ ２０１１，Ｖｏｌ ２４ Ｎｏ ７
从免疫性血小板减少症的病理生理机制 理］ 血小板减少症，免疫性；机制；诊断；治疗 ［中图分类号］ Ｒ５５４ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００４－２８０６（２０１１）０７－０３８４－０３
２．２ 抗血小板抗体在ＩＴＰ 诊断中的意义 抗血小板抗体测 定 对 诊 断ＩＴＰ 的 意 义 基 本 上
是负性 的。 在 绝 大 多 数 国 外 临 床 单 位 并 不 推 荐。 事实 上，国 内 绝 大 多 数 临 床 医 院 诊 断 ＩＴＰ 也 并 不 借 助 抗 血 小 板 抗 体 分 析。 因 血 小 板 相 关 ＩｇＧ （ＰＡＩｇＧ）仅仅反映血 浆ＩｇＧ 浓 度 以 及 血 小 板 α－颗 粒膜蛋白内容物。来自国外多家实验室的结果显 示 ，有 关 抗 血 小 板 抗 体 测 定 的 商 品 化 试 剂 检 测 抗 血 小板抗 体 的 敏 感 性 和 特 异 性 均 较 差。 早 在 １９９７ 年，Ｂｅｒｃｈｔｏｌｄ等报 道 了 抗 血 小 板 自 身 抗 体 测 定 的 国 际 性 组 间 对 照 研 究 结 果 ，即 用 相 同 的 抗 血 小 板 抗 体 检 测 试 剂 ，在 不 同 的 实 验 室 对 来 自 同 一 患 者 的 分 装 样 本 进 行 检 测 分 析 ，其 获 得 的 结 果 存 在 明 显 的 组 间差异，从而容 易 导 致 结 果 误 判。 以 后，尽 管 有 些 实验室进一步细 化 和 “革 新”了 血 小 板 相 关 抗 体 的 检测方法，其敏 感 性 和 特 异 性 虽 有 所 提 高，但 仍 然 无 法 将 “原 发 免 疫 性 血 小 板 减 少 症 ”与 “继 发 性 免 疫 性血小板减少 症”区 分 开 来，因 此 抗 血 小 板 自 身 抗 体的检测对于ＩＴＰ 的诊断意义显然有限。 ２．３ 骨髓检查对ＩＴＰ 诊断的价值
１ 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 血 液 科 （长 沙 ，４１００１１）
对由抗血小板自身抗体或 Ｔ 淋巴细胞介导的巨核 细胞造血抑制 新 的 发 病 机 制 的 认 识，奠 定 了 对 “血 小板生成素受体激动 剂（ＴＲＡｓ）”治 疗ＩＴＰ 的 理 论 基础。 ２ ＩＴＰ 的诊断
尽管对ＩＴＰ 的 发 病 机 制、临 床 特 点 及 相 关 的 实 验 室 检 查 已 积 累 了 许 多 有 价 值 的 经 验 及 资 料 ，国 内外 也 有 一 些 文 献 报 道 了 对 ＩＴＰ 诊 断 的 “专 家 共 识”。然而，这类“共识”或 所 谓 “标 准”仅 初 步 拟 定 了ＩＴＰ 诊断 的 基 本 框 架，并 不 能 形 成 真 正 的 具 有 “刚性”指 导 意 义 的 “标 准 ”。 简 言 之，目 前 对 ＩＴＰ 的 诊 断 依 然 是 “排 除 诊 断 法 ”，即 需 要 排 除 引 起 血 小 板减少的非免疫因 素 及 排 除 引 起ＩＴＰ 的 继 发 性 原 因（如 ＳＬＥ、抗磷 脂 抗 体 综 合 征、Ｅｖａｎ 综 合 征 等 ）， 而对于ＩＴＰ 诊 断 的 实 验 室 参 数，对 于 ＩＴＰ 本 身 的 诊 断 并 不 起 决 定 性 作 用 。 因 此 ，需 要 科 学 分 析 和 理 性判断。以下从３ 个 方 面 对ＩＴＰ 的 实 验 室 检 查 的 意义进行评价。 ２．１ 外周血细胞形态学对ＩＴＰ 诊断的意义
约５％ 的妊娠妇女可出现轻度血小板减少，多 见于妊娠后期，分 娩 后 血 小 板 计 数 可 恢 复 正 常，此 种 状 态 也 称 之 为 “妊 娠 血 小 板 减 少 症 ”，其 诊 断 要 点 包括：①通常无症状，血小板减少呈轻度；② 既往无 血小板减少的 病 史；③ 发 生 在 妊 娠 后 期；④ 与 胎 儿 血 小 板 减 少 无 内 在 联 系 ；⑤ 分 娩 后 血 小 板 计 数 自 发 性恢复正常。 ３．３ 感 染
作 为 ＩＴＰ 实 验 室 检 查 的 血 常 规 和 血 小 板 计 数，外周血 细 胞 形 态 学 的 几 个 特 点 对 ＩＴＰ 的 诊 断 可能有帮助，即在排除了 ＥＤＴＡ 介 导 的 血 小 板“凝 块”形 成 所 致 的 假 性 血 小 板 减 少 及 “血 小 板 卫 星 化”———指血小板实 际 数 目 不 少，由 于 粘 附 到 粒 细 胞 或 单 核 细 胞 上 引 起 的 血 小 板 降 低 的 “假 象 ”后 ，出 现血小板计数 降 低，而 红 细 胞、白 细 胞 的 数 目 和 形 态正常，血小板 的 形 态 和 大 小 正 常，或 血 小 板 体 积