老年癫痫

经典抗癫痫药——丙戌酸盐 • 自20世纪60年代开始广泛用于抗癫痫治疗， 国外商品名德巴金（depalxine）； • 丙戌酸的结构是一短链脂肪酸，作用机制 与增强GARA的浓度或功能有关； • 其特点是对多种癫痫发作类型均有效，是 治疗全面性发作的首选药物，现在一般也 把其作为治疗部分性发作的一线药物。
经典抗癫痫药——苯妥英 • 苯妥英是弱酸性的脂溶性结晶粉剂，在 碱性溶液中也可溶解，口服的生物利用 度可达95％ ； • 成人每天一般剂量100～300 mg，可分 1-3次口服。极量一次300 mg。
不良反应
苯妥英的不பைடு நூலகம்反应多与血液浓度升高有关。
• ①神经系统：出现小脑损害、周围神经损 答和各种神经症状。 • ②皮肤和软组织反应：可发生皮疹。 • ③胃肠道症状：如恶心呕吐等。可引起肝 酶增高等。 • ④血液系统损害：因叶酸缺乏引起巨红细 胞，造成贫血者较少。 • ⑤内分泌系统：可加速皮质醇的代谢，对 甲状腺素和维生素D的代谢有影响。
第一节 概述
• • • • • • 流行病学 癫痫的分类 发病机制及病因 辅助检查 诊断 治疗
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经典抗癫痫药——卡马西平 • 卡马西平是一种难溶于水的结晶物质， 故只能用于口服。 • 成人一般剂量300～600 mg／d，分2～4 次日服，推荐开始用100 mg，每天2次， 逐渐增加剂量，每周每天增加的剂量不 超过200 mg，在血液浓度监测下每日最 大剂量可达1200～1 600 mg。
不良反应
病因
• 遗传因素尽管在癫痫，特别是原发性癫痫中起重 要作用，但在老年期发病的癫痫中不是最主要的 因素。 • 脑血管病 ——60岁以上人群中45％癫痫由脑卒中引起。 • 代谢性疾病—— “戒断性癫痫发作（withdrawal seizures）” • 脑肿瘤—— 1／3的颅内肿瘤患者有癫痫发作 • 颅脑外伤 • 变性病 • 颅内感染
脑电图
• 脑电图是癫痫诊断和分类必不可少的依据，还 用于指导抗癫痫药的使用、估计预后和手术前 定位。 • 脑电图的检查结果必须结合临床，单次脑电图 在发作间期的阳性率为30％～50％ 。 • 通过过度换气、视觉刺激、睡眠或睡眠剥夺等 诱发的多次描记，阳性可提高到60%-70%。 • 动态脑电图（AEEG）和视频脑电图（video－ EEG）
老年期癫痫
癫痫（epilepsy）
• 是一组由大脑皮质神经元异常放电所引起的短暂 中枢神经系统功能异常为特征的慢性脑部疾病； • 其特点是突然发生和反复发作； • 根据皮质神经元放电的部位和传播程度的不同而 出现不同的症状和体征，可表现为运动、感觉、 意识、行为和自主神经等障碍 。 • 老年期癫痫的特点：发病率较高，部分性发作的 比例增加，有明确病因者多见。
• 卡马西平——酰胺咪嗪 • 化学结构类似丙咪嗪的三环化合物，其主要的抗癫 痫机制是阻滞钠通道； 1968年，开始用于癫痫的 治疗，是目前世界应用最广泛的抗癫痫药物之一； • 对边缘系统的癫痫发放有选择性。因此对复杂部分 性发作特别有效。 • 对病原不明或症状性的部分发作有很好的效果，对 全面强直阵挛性发作也有很好的效果，但对失神发 作、肌阵挛发作和失张力发作无效，且会加重病情。
• （一）单纯性部分发作 • （二）复杂性部分发作 • （三）由部分起始进展到全面强主阵挛 性发作 • 部分性发作首选卡马西平、苯妥英、丙 戌酸钠，对复杂性部分发作卡马西平是 首选。
单纯性部分发作
痫性发作的起始症状常提示痫性病灶在对侧脑部，发作时程较短，无 意识障碍。又根据症状不同分为4型。
1. 2. 3. 4.
经典抗癫痫药——苯妥英
• 又称为大仑丁（dilantin），自1938年以来下 直作为治疗癫痫部分性发作和强直阵挛发作的 一线药物，其特点是抗癫痫作用较强，价格低 廉，但不良反应较多； • 仍作为老年人一线治疗，对失神和肌阵挛发作 无效； • 作用机制主要是通过阻滞钠通道，限制痫性放 电的活性和扩散，另外还可能对钙离子通道和 钙调蛋白和其他第二信使系统有影响。
经典抗癫痫药——丙戌酸盐 • 可以口服或静脉注射，吸收快速和完全， 生物利用度接近100％ ； • 成人一般剂量600～1 800 mg／d，分3 次日服，最大剂量60 mg／（kg· d）。缓 释片不良反应少，每天可1～2次。
不良反应
• 丙戊酸的不良反应有时较严重，除常见的恶心、 呕吐外，还有： • ①神经系统：出现震颤、镇静和易激惹。 • ②皮肤和头发的作用：皮疹出现较少。头发卷曲 和可逆性的毛发脱落常见。 • ③肝脏损害：较少见，出现后较严重。 • ④血液系统损害：中性粒细胞减少症和血小板减 少。 • ⑤体重增加。 • ⑥代谢的影响：干扰线粒体的代谢，出现高甘氨 酸血症、血氨过多等。
新型抗癫痫药——拉莫三嗪
• 拉莫三嗪不溶于乙醇和水，只有口服制剂，口 服的生物利用度接近100％； • 成人剂量50 mg／ d开始，2周后改为100mg／ d，逐渐加到100～200 mg／d的维持量，分 1～2次日服。 • 皮疹是最常见的不良反应，有5％的患者会出 现；其他的不良反应有头痛、复视，胃肠道不 适、共济失调、震颤和失眠等。
治疗原则
老年人癫痫大多是继发性，因此对有明确病因者应予相应的 病因治疗，控制癫痫发作以药物治疗为主。
• • • • • • •
①根据发作类型选择用药。 ②长期用药。 ③尽可能用单药和一线药物， ④注意药物不良反应。 ⑤换药时减药要慢。 ⑥停药要慎重。 ⑦联合用药时注意药物间的相互影响。
药物治疗
经典抗癫痫药
诊断
病史采集 辅助检查
• • • •
诊断中需注意以下3个问题： ①发作是否是癫痫； ②如果是癫痫，是原发性还是继发性； ③继发性癫痫应尽可能找出病因。
治疗
• • 1. 2. 3. 4.
首发癫痫的治疗
首发患者2／3会有第2次发作，癫痫首 次发作后给予抗癫痫药物可明显减少再 次癫痫发作。 暂不需要治疗的首发患者： 全面性发作 无明确病因（或病因可完全去除者） 神经系统体格检查正常 脑电图、头颅CT或MRI无异常者。
2.全身性发作
（1）全身性强直-阵挛发作（大发作）。 （2）失神发作（小发作）：典型或不典型。 （3）其他：肌阵挛发作、阵挛发作、强直发作、失张力发作。
3.不能分类，因资料不足或不能归入上述各类的发 作
发病机制
• 原发性癫痫的发病机制十分复杂，至今未完 全阐明。 1. 遗传因素——主要表现在大脑自发性、阵发 性异常放电的易感性上。 2. 氨基酸类神经递质的调控——抑制性递质 GABA。 3. 点燃效应（kindling effect）——癫痫发作可 能因阈下刺激不断累积从而导致发作，对遗 传易感性患者则更是如此。
第二节部分性发作
• 部分性发作（partial seizures）是指起始 的临床症状和脑电图变化提示癫痫起源 于大脑半球的某个局灶部位，临床表现 根据起源部位的不同而不同，是老年人 癫痫发作最常见的类型。 • 仅有极少部分性发作与遗传有关部分性 发作的治疗效果较差，有时需联合用药。
部分性发作的临床表现
CT或MRI
头颅CT或MRI检查是寻找继发性癫痫病因最重要和最 常用的检查，老年人癫痫大多由继发因素引起，所以 头颅CT或MRI检查应列为常规。
脑膜瘤 所致癫痫
其它实验室检查
• 脑脊液检查——病原体所致的中枢神经系统感染
和蛛网膜下隙出血
• 脑血管造影——诊断脑血管病 • 血糖、肝肾功能、电解质和血气分析 等——代谢性疾病 • 血、尿中的药物或毒物浓度——中毒性疾病
单纯运动性部分发作 单纯感觉性部分发作 单纯自主神经性部分发作 单纯精神性部分发作
新型抗癫痫药——奥卡西平
• 奥卡西平是卡马西平的衍生物，抗癫痫的机制和 适应证同卡马西平，300 mg奥卡西平相当于200 mg卡马西平，可以作为添加和单药治疗 ； • 成人剂量600 mg／d，分2次日服，最大剂量2 400 mg／d。 • 常见的不良反应有嗜睡、头痛、头晕、皮疹、共 济失调、体重增加、胃肠道不适、脱发和低钠血 症。老年人低钠血症发生率较高 。
卡马西平大部分不良反应短暂、可逆，与剂量有关，出 现在治疗开始的时间 。
• ①神经精神系统：头晕、嗜睡、乏力、协调运动障碍、视 物模糊。 • ②胃肠道症状：如恶心、呕吐等。 • ③过敏反应：可发生皮疹，严重者出现剥脱性皮炎，需停 药。 • ④血液系统损害：出现粒细胞减少、血小板减少和贫血， 大多为可逆性，严重者有再生障碍性贫血。 • ⑤肝脏损害：有5％～10％出现无症状性肝酶升高，停药 后可恢复。 • ⑥心血管系统：出现房室传导阻滞，尤其老年人中更容易 出现。 • ⑦内分泌系统：可引起低钠血症和甲状腺功能减退等。
流行病学
• 病死率 • 目前文献多用标准化死亡比 （SMR）来分析癫痫人群与 死亡的关系。 • 英国、美国和北欧一些国家 的报道癫痫SMR是一般人群 的2～3倍。 • 死亡的原因有肺炎、意外事 故、不明原因的突然死亡 （SUDEP）、自杀、癫痫持 续状态和肿瘤等。 • 癫痫患者的突然死亡率比正 常人群高24倍，其原因主要 是SUDEP。 • 预后 • 癫痫的预后与发作类型、病 因、发作频率、治疗是否合 理以及发病年龄等多种因素 有关。 • 未经治疗的癫痫患者国外报 道5年自发缓解率为28．6 ％～30. 6％，我国2年缓解率 40. 4％，5年缓解率27. 4%。 • 抗癫痫治疗能改善预后，国 内外的多数研究认为，癫痫 经治疗后1年的缓解率为 65%～80％。 • 癫痫自发缓解率较高的因素。
利于癫痫预后的因素
1. 2. 3. 4. 5. 原发性癫痫 病程短 发作频率少 发病年龄小 全面性发作
癫痫的分类
• 按病因分类 • 按临床发作表现分类 • 癫痫的国际分类
按病因分类
• 原发性（特发性）
• 原发性癫痫是指病因尚未清楚，暂时未能确定 脑内有器质性病变者，一般认为主要由遗传因 素所致，药物治疗效果相对较好；
新型抗癫痫药
新型抗癫痫药大多是作为添加用药的结果，其共同的特点是∶不良反 应较少，药物相互作用少，不需要血液药物浓度监测，价格较贵。
• 拉莫三嗪 • 三氮杂苯化合物，1994年上市，主要机制 是阻滞钠通道的传导，抑制谷氨酸的释放； • 用于部分发作和全面性发作（包括强直阵 挛发作、失神发作、强直发作和无张力性 发作）的添加治疗，但有报道可加重肌阵 挛发作。 • 有些国家已将其作为一线抗癫痫药物。
流行病学
• 发病率 • 世界各个国家报道的年发病 率每10万人多在40～80人之 间，美国的年发病率每10万 人为24～53人，我国的年发 病率每10万人在25～35人之 间，城市略高于农村。 • 儿童和老年是两个发病高峰 年龄段。 • 男性发病率高于女性，男： 女为1∶1～2：1。 • 患病率 • 9%的人在一生中至少经历过 1次癫痫发作，但活动性癫润 的患病率约为8‰。 • 美国的患病率为4‰～8‰ ， 我国癫痫的患病率在3. 5‰～ 4. 8‰，依此推断我国应有 500万~600万。 • 进入老年期后，发病率增加， 患病率也上升，英国1995年 65～69岁、70～74岁和75～ 79岁的患病率分别为6. 0‰。、 6. 5％0和7. 4‰。
• 继发性（症状性）
• 继发性癫痫是指脑内有明确的致病因素，药物 治疗效果相对较差，各种可引起脑损伤的原因 均有可能是继发性癫痫的病因。
按临床发作表现分类
• • • • 大发作 小发作 局限性发作 精神运动性发作
癫痫的国际分类
1.部分性发作
（1）单纯部分性发作：无意识障碍 （2）复杂部分性发作 （3）部分性发作发展至全身性发作