第三章水钠代谢障碍2012临床本科

由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化 合物以及蛋白质等组成。
细胞内液( Intracellular fluid，ICF) 细胞外液( Extracellular fluid，ECF)
组织间液 (Interstitial fluid，ISF)
血 浆 ( Plasma)
内环境
(一)体液的容量和分布
(一)低容量性低钠血症
(hypovolemic hyponatremia)
特点：
失Na+多于失水 血清钠浓度＜130mmol/L 血浆渗透压＜280mmol/L 伴有细胞外液量的减少。
低渗性脱水(Hypotonic dehydration)
1.原因和机制(causes and mechanism)
细胞内外的渗透压基本相等。
(四) 水的生理功能和水平衡
1. 水的生理功能
促进物质代谢
调节体温 润滑作用 结合水:与蛋白质、粘多糖、磷脂结合。
(四) 水的生理功能和水平衡
2. 水平衡 正常人每日水的摄入和排出
摄入(ml) 饮水 代谢水 合计 1000～1300 300 2000～2500 尿量 排出(ml) 1000～1500
四、高钠血症
（hypernatremia）
血清钠浓度>150mmol/L, 血浆皆为高渗状态，但体Na+总量有减少、 正常和增多之分
(一)低容量性高钠血症
(hypovolemic hypernatremia)
特点：
失水多于失Na+ 血清钠浓度＞150mmol/L 血浆渗透压＞310mmol/L ECF和ICF均减少，但ICF减少更明显。
肺部疾病： 肺结核、肺炎、真菌感染、正
压人工呼吸等。
ADH增多使水潴留，ECF Na+浓度降低。
当体液容量扩张一定限度时，通过利钠使
容量被限制在一定范围。 尿Na+排出增多的机制 容量扩张，ANP释放增多。 容量扩张，近曲小管对Na+的重吸收减少。 ECF渗透压降低，水向细胞内转移 所潴留的水2/3分布在ICF，1/3分布ECF, 仅1/12分布在血管内,故血容量变化不明显。
颅内压增高，出现头痛、呕吐、视乳头水肿、意 识障碍等，严重者发生脑疝而导致呼吸心跳停止。
实验室检查：
血浆蛋白、血红蛋白浓度、红细胞压积降低。 早期尿量增加，尿比重降低。
4．防治的病理生理基础
(pathophysiological basis of prevention and treatment)
体液中电解质的分布
200
ECF
血浆 组织间液
ICF
Na+ HCO3－Cl－150来自mEq/L100
Cl－ Na+
142
103
Na Na
134
Cl－
115
K+
HPO4－
140
160
50
K+ Mg+ Ca+
HCO3－ 27
HCO3－
7
Pr －
K+ Mg+ Ca+
30
Mg+
Pr －
55
Pr －
0.05-0.35
第三章
水、电解质代谢紊乱
济宁医学院病理生理学教研室
Pathophysiology department of JiNing medical university
第一节 水、钠代谢障碍
(Disturbances of water and sodium balance)
一、正常水、钠代谢
体液（body fluid）
1.原因和机制(causes and mechanism)
主要见于ADH分泌异常综合症（syndrome of inappropriate ADH secretion, SIADH)。
恶性肿瘤：可合并分泌ADH或ADH样物质。
中枢神经系统的疾病： 创伤、感染、肿瘤、
卟啉症等。能刺激内源性ADH合成和释放。
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(三) 体液的渗透压
(Osmotic pressure in body fluid)
溶液渗透压取决于溶质的分子或离子数目
体液内起渗透作用的溶质主要是电解质 血浆渗透压90%～95%来源于Na+、Cl－及HCO3－ 血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的1/200 正常血浆渗透压范围在280－310mmol/L
(2)水排出减少
急性肾功能衰竭 ADH分泌过多,肾小管对水的重吸收增加
2. 影响(effects)
水潴留
ECF量 ECF渗透压
水移入细胞
ICF渗透压 ICF量 细胞水肿 脑细胞水肿 神经系统受压症状
血[Na+] 血液稀释
2. 影响(effects)
细胞外液量增加,血液稀释。 细胞水肿： 中枢神经系统症状：
不同的AQP在肾脏和其他器官的水吸收和分泌过
程中有着不同的作用和调节机制。
二、水、钠代谢障碍的分类
Classification of disturbance of water and sodium balance
根据体液的渗透压分类
◆低渗性脱水 ◆高渗性脱水 ◆等渗性脱水 ◆低渗性水过多（水中毒) ◆高渗性水过多（盐中毒) ◆等渗性水过多（水 肿)
(二) 体液的电解质成分
(Electrolyte in body fluid)
电解质大致 相等，区别 在蛋白含量
电解质差 别较大
主Na+，次K+、Ca2+、Mg2+ 主Cl-， 次HCO3-、HPO42-、SO42主K+，次Na+、Ca2+、Mg2+ 主HPO42-和Pro、次HCO3-、 Cl-、SO42-
高渗性脱水(Hypertonic dehydration)
1.原因和机制(causes and mechanism)
(1)水摄入减少(decrease of intake) 水源断绝、丧失口渴感、饮水困难
(2)水丢失过多(lost from ECF)
经呼吸道失水：过度通气 经皮肤失水：高热、出汗、甲亢 经肾失水：尿崩症和渗透性利尿 经胃肠道丢失：呕吐、腹泻、消化道引流
2. 影响(effects)
(1) 口渴：
ECF高渗，刺激口渴中枢,产生渴感。 因唾液分泌减少引起的口干舌燥
(2) 细胞外液含量减少： (3) 尿量：
ECF渗透压增高, ADH释放增多,使肾小 管重吸收水增多，尿少而尿比重增高。
2. 影响(effects)
(4) 细胞内液向细胞外液转移：
有助于循环 血量恢复 但引起细胞 脱水而皱缩
体液大量丢失后，只补充水，未补盐。
(1) 经肾丢失：
长期连续使用高效利尿药 肾上腺皮质功能不全 肾实质性疾病 肾小管酸中毒（RTA)
肾重吸收Na+减少 尿量增加
(2) 肾外丢失：
经胃肠道丢失 液体积聚在第三间隙 经皮肤丢失 含Na+液体丢失
Na+ Na+ K+ 小管液 H+ 血液
Na+
参与新陈代谢和生理功能。
钠平衡
体内 含钠 量 40～50 mmol/kgW
40%不可交换 结合于骨骼的基质 ICF 细胞内液中的Na+浓度 10% 仅为 10 mmol/L左右 60%可交换 ECF 血清Na+浓度的正常范 50% 围是 130-150mmol/L
每天摄入100-200mmol (食盐) 小肠全部吸收 肾— 调节钠平衡 排出途经 汗液
特点：
血钠降低，＜130mmol/L 血浆渗透压＜280mmol/L 但体钠总量正常或增多 有水潴留使体液量明显增多
水中毒 (water intoxication)
1.原因 (causes and mechanism)
(1)水摄入过多
无盐水灌肠； 精神性饮水和持续性大量饮水；
静脉输入含盐少或不含盐的液体过多过快。
食物水 700～900
皮肤蒸发
呼吸蒸发
500
350
粪便水
150
2000～2500
(五)电解质的生理功能和钠平衡
有机电解质 (如蛋白质)
电解质 无机电解质 阳离子: K+ Na+ Ca2+ Mg2+ 阴离子: Cl- HCO3- HPO4-
无机电解质的主要功能：
维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。
维持细胞的静息电位, 并参与动作电位形成
2. 影响(effects)
血[Na+] 渗透压↓ 水移入细胞 脑细胞水肿
恶心、呕吐 抽搐、昏迷
3．防治的病理生理基础
(pathophysiological basis of prevention and treatment) 防止原发病 轻度患者限水
重度患者高效利尿剂利尿,然后用 高渗盐水补充血清钠

多食多排 少食少排 不食不排
(六)体液容量及渗透压的调节
细胞外液容量和渗透压相对稳定是通过 神经—内分泌系统的调节实现的。 抗利尿激素(ADH) 醛固酮(aldosterone)
心房钠尿肽(ANP)
水通道蛋白(AQP)
摄入盐↓或水↑
细胞外液 渗透压↓容量↑ 容量感受器
摄入盐↑或水↓
细胞外液 渗透压↑ 容量↓ 渗透压感受器 口渴
肾上腺皮质
↑醛固酮分泌↓ ↑肾小管重吸收钠↓ ↓排钠↑ 渗透压和容量正常
垂体后叶
↓ ADH释放↑ ↓肾小管重吸收水↑ ↑尿量↓
饮水
心房钠尿肽的调节作用
(atrial natriuretic peptide，ANP) 促其 释放 因素