潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告

潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告

摘要: 2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救 ...

2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救治过程中，将伤亡人员信息逐级报告到了滨海区管委会，1月10日8:45，潍坊市应急办接到滨海区管委会报告。接到报告后，潍坊市委、市政府高度重视，刘曙光市长批示要求，全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作；吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。寿光市政府立即启动应急救援预案，组织安监、公安、卫生、环保等部门赶赴现场指导救治和善后工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市总工会、寿光市政府和寿光市公安局等部门单位组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故企业主体、属地管理、主管部门监管和事故隐患排查、隐患整改、教育培训等方面的责任进行“一案六查”。调查人员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、事故发生项目建设单位:长兴公司，位于寿光市侯镇大地化工工业园大九路西侧，占地11700平方米，于2006年5月23日经寿光市工商局登记注册；法定代表人冯瑞祯，注册资本100万元，职工24人；主要业务范围为批发（无储存）:硫酸、盐酸、腐蚀品：氨溶液、甲酸、氢溴酸、氢氧化钠、水合肼、溴、压缩气体及液化气体:氨（液化的）、易燃液体：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危险化学品经营许可证有效期至2016年7月29日）。生产、销售1.2.4三氮唑、四氟对苯二甲醇；销售：化工产品（不含危险化学品）。其中三氮唑300吨/年车间位于厂区东侧；四氟对苯二甲醇200吨/年位于厂区西侧,东西车间相距约25m。

2、事故发生项目承租单位:寿光市申达化学工业有限公司（下称申达公司），位于寿光市晨鸣工业园公园北街西首，于2004年2月3日经寿光市工商局登记注册；法定代表人王秀玲，实际控制人赵士明，两人系夫妻关系；注册资本1000万元；主要经营范围为销售有机肥、复混肥、叶面肥、生物肥、化工产品（不含危险化学品）、纯碱、石料、建筑建材、钢材。

3、事故发生项目租赁情况：长兴公司四氟对苯二甲醇项目于2012年4月建成，同年5月开始试生产，12月通过安全设施竣工验收，立项、土地、规划、消防、安全手续齐

全，但因产品质量达不到客户要求，一直处于停产状态。2013年12月10日，申达公司与长兴公司签订租赁四氟对苯二甲醇生产装置协议，年租金40万元，承包期一年；2014年12月10日到期后续签至2017年12月9日，年租金60万元。

4、事故发生项目管理分工情况：2014年9月份，申达公司实际控制人赵士明聘请陈德强(男，身份证号370623************，山东龙口市人)全面负责四氟对苯二甲醇项目生产、技术、安全管理等工作。长兴公司不参与四氟对苯二甲醇项目车间的实际管理，陈德强负责的四氟对苯二甲醇项目和车间独立运行，但在办理有关手续和各监管部门对其监管检查时，均以长兴公司的名义开展工作。陈德强先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治仑四名工人从事生产作业。

二、事故发生经过

2016年1月9日17时左右，四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照陈德强手写的原料配方对4#、3#反应釜进行配投料，随后进行搅拌升温。19时30分交接班前4#反应釜温度升至25℃，3#反应釜温度升至50℃。19时30分夜班接班后，陈德强独自对4#反应釜和3#反应釜进行操作，4#反应釜进行氟化和酸化反应。操作工宋治仑、李守山按照陈德强手写的原料配方对车间东侧9#反应釜（还原反应釜）进行备投料。20时10分宋治仑、李守山看到陈德强在车间西侧第二层平台向他们打手势，并呼喊说设施发生泄漏，要求他们马上离开现场，在撤离的过程中李守山看见4#反应釜的加料口冒出了白色烟雾。他们三人一起撤离到车间南大门外，站了一会后感觉很呛，就一起回到宿舍休息。21时左右陈德强三人又一起回到现场，陈德强叫宋治仑、李守山去车间开窗通风，车间气味较大，陈德强未采取任何防护措施，独自去车间内开二层北侧窗户，宋治仑戴面罩从车间外绕到车间北侧开一层窗户通风后同李守山回宿舍。之后，东侧相邻三氮唑车间肖胜才、李荣华，导热炉房刘东珍感到身体不适返回员工宿舍。21时6分陈德强外出购得罗红霉素，21时46分陈德强回厂后四人一同服下。随后陈德强等四人身体不适症状加重，长兴公司负责人冯瑞祯、葛树设组织有关人员将陈德强等四人一起送往就近医院治疗。1月10日1时55分陈德强经抢救无效死亡，7时10分刘东珍、肖胜才经抢救无效先后死亡，李荣华经抢救脱离生命危险，目前生命体征稳定，正在积极治疗中。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

四氟对苯二甲醇车间作业人员擅自变更生产工艺违规操作，4#反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒是事故发生的直接原因。

1、作业人员擅自变更生产工艺违规操作。四氟对苯二甲醇设计工艺为氟化、酸化水解、酯化、还原4个工序，分别在4个反应釜内进行；事故发生时，作业人员违规操作将氟化、酸化水解工序都在4#反应釜内进行。

2、设备装置存在不安全状态。一是4#反应釜的加料盖正常情况下使用双向对称4个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了2个夹扣，紧固螺栓全部松动，加料口附近有固体氟化钾散料。二是违规拆除自动化控制系统。