第02节 心跳、呼吸骤停和心肺脑复苏

第二节心跳、呼吸骤停和心肺脑复苏

心跳、呼吸骤停（cardiopulmonary arrest）是临床上最紧急的情况，必须分秒必争地进行抢救。对心跳、呼吸骤停采取的一切急救措施，恢复已中断的呼吸、循环称心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation)。病人突然呼吸抑制或停止时，应用手法或器械辅助呼吸，恢复氧供应及排出二氧化碳，达到有效的气体交换，维持身体重要器官功能，进而争取恢复自主呼吸，这种由辅助病人呼吸过渡到病人自主呼吸的过程，称为呼吸复苏。病人心脏功能突然衰竭或停搏，不能排出足量血液保证脏器尤其是脑的存活，采用人工方法压迫心脏使之被动排血，维持有效的血液循环，这就是心脏复苏。近年来，对心肺复苏的机制、措施以及效果等方面进行了大量的研究，目前的心肺复苏强调早期有效的现场抢救；认识到胸外按压促进血流的作用机理主要是通过胸内压的变化而产生的；对搁置已久的胸内心脏按压术有了新的评价；已往心肺复苏多采用的心内“三联针”注射逐渐被放弃，肾上腺素作为首选药物已被大家所接受，并主张静脉或气管内给药，不到万不得已不做心内注射；钙剂及碱性药物的应用受到限制；心肺复苏中自由基清除剂及钙通道阻滞剂的应用逐渐受到重视。鉴于复苏的最终目的是恢复病人的神志和生活能力，因此心肺复苏也被称为心肺脑复苏(cardiopulmonary •cerebral resuscitation)。

【心跳、呼吸骤停的病因】

（一）意外事故

严重创伤、溺水、触电等。

（二）过敏与中毒

青霉素、普鲁卡因等药物的过敏反应；氯化钾、洋地黄、奎尼丁、锑剂等药物中毒；氰化物、一氧化碳、有机磷、有机氟、安眠药及其它毒物中毒。

（三）水、电解质紊乱

高血钾，低血钾，高血钙，严重脱水及酸中毒、碱中毒。

（四）急性气道梗阻

喉痉挛、喉水肿、严重哮喘持续状态、气管异物等。

（五）心血管疾病

各种心肌病、心肌炎、心律失常、心包填塞等，严重的低血压。

（六）胸腔损伤和双侧的张力性气胸。

（七）中枢神经系统抑制

颅内各种炎症、肿瘤、脑血管意外、脑损伤所致急性脑水肿及颅内高压。

（八）手术及麻醉意外

气管、支气管及心导管检查，心血管及神经外科手术及危重休克病人手术。麻醉药物使用过量、中毒或呼吸道管理不当所致的缺氧窒息。

（九）肌肉神经疾患

如感染性多发性神经根炎、肌无力、进行性脊髓性肌营养不良、晚期肌皮病等。

（十）代谢性疾病

如新生儿低钙、低血糖、甲状腺功能低下等。

（十一）婴儿猝死综合征。

心跳、呼吸骤停的病因繁多，且往往是多种因素综合作用所致，有时不容易在极短的时间内确定明确的病因，而各种病因引起的心跳、呼吸骤停的复苏措施基本一致，因此，心肺复苏应分秒必争，而不应过分强调病因诊断而延误复苏的时机。

【心跳、呼吸骤停的病理生理】

(一)缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒

心跳、呼吸骤停一旦发生，血液氧合作用中断，供氧立即终止，随之发生代谢性酸中毒；心跳、呼吸骤停时，二氧化碳即以每分钟0.4～0.8kPa(3～6mmHg)的速度在体内潴留。缺氧、•二氧化碳潴留和酸中毒可使心脏的传导系统兴奋性下降，心肌的传导抑制，引起心律紊乱；脑组织对缺氧十分敏感，心跳停止1～2分钟，脑微循环的自动调节功能即因酸中毒的影响而丧失，脑血管床扩张，脑细胞无氧代谢4分钟即死亡。•Stephenson分析了1200例心肺复苏成功的病例，发现94％的是在心跳停止4•分钟以内施行基础生命支持，仅6％超过4分钟且均留有严重的神经系统后遗症。一般认为，在常温下心跳、呼吸停止4～6分钟，即存在大脑不可逆损伤，即使复苏成功，也会留有严重的神经系统后遗症。经心肺复苏心脏复跳后，扩张的脑血管血流量增加，造成脑血流过度灌注，血管内压增高，同时酸中毒使毛细血管通透性增加，促使脑水肿的形成。

(二)能量代谢衰竭

心跳、呼吸骤停后，葡萄糖无氧酵解成为唯一的供能途径，能量的供应大为减少，最后导致能量衰竭。心肌缺血3～10分钟，ATP储备少于50％，心肌即失去复苏的可能。

(三)水、电解质平衡紊乱

由于能量代谢障碍，钠泵功能不能维持，使细胞内钠潴留和水肿，细胞外高钾。

(四)脑血流再灌流损伤

目前的研究认为，心跳、呼吸骤停造成的脑细胞不可逆损害并非完全心跳、呼吸骤停，脑血流灌流停止的结果，而与灌流恢复后，脑血流的过度灌注、脑充血、水肿及其后的持续低灌注状态有密切关系。心跳呼吸停止后，由于酸中毒等使脑微循环的自动调节功能失调，脑血管扩张，导致心跳恢复的早期脑血流量的增加，脑过度灌流，因而发生脑充血、水肿、颅内压增高，血脑屏障受损。由于能量代谢衰竭，不能维持钙泵功能，钙离子向细胞内转移，除直接造成细胞的损害外，小动脉平滑肌细胞内钙离子增加引起血管痉挛，脑缺血缺氧后的各种中间代谢产物也可引起和加重脑血管痉挛，使脑灌注压降低，脑缺血和脑细胞损害加重，甚至坏死。以上脑灌注恢复后的种种脑循环异常即脑血流再灌流损伤。目前认为脑血流再灌流损伤的时间可长达72小时，损伤的程度与心跳停止的时间长短、脑血容量的多少及血糖浓度的高低等因素呈正相关。脑血流再灌注流损伤在心肺复苏过程中应予以足够的重视。

【诊断】

(一)临床表现

①突然意识丧失或全身抽搐；②大动脉(颈、股动脉)搏动消失，血压测不出；③心跳停止，心音消失；④呼吸不规则、缓慢以致停止并伴紫绀；⑤瞳孔散大；⑥皮肤苍白或青紫。

(二)心电图类型

①心搏徐缓；②室性心动过速；③心室颤动；④心室停搏。

在临床实际工作中，对病儿突然出现烦躁不安、呼吸困难、面色苍白、发绀、脉搏减弱及血压下降等心跳停止前的临床表现应高度重视。只要有突然意识丧失和大动脉搏动消失两项，心跳停止的诊断即可确立，此时应立即进行心肺复苏，而不应为确诊而反复听诊、更不应等待心电图检查，以免延误抢救的时机。

【复苏方法】

心跳呼吸骤停需立即进行复苏。实现心肺复苏术，及时的现场抢救，分秒必争地进行人工呼吸和人工循环，以保证全身尤其是心、脑等重要器官的血流灌注及氧供应，是心肺复苏成功的关键。造成呼吸心跳骤停的原因很多，但一期复苏的方法并无区别，目前普遍采用的复苏术是根据1980年日内瓦会议决定，由美国心脏病学会颁布的标准。在复苏过程中，心肺复苏术应同步进行，不可偏废，而复苏成功的最终目的是要达到恢复智能，因此1982年全国危重病急救学术会议即建议把复苏称为心肺脑复苏。心肺复苏的步骤可概括为：ABCDEFG各步(A, airway B, breathing C, circulation D, Drugs E, EKG,F, defibralation G, good