“治疗内镜前沿技术”学习笔记

“治疗内镜前沿技术”学习笔记

华人消化内镜论坛第二十八期—2017.02.28

19:30-21:30，江苏省人民医院消化内镜中心范志宁主任、王翔主任做客华人消化内镜论坛QQ群，就“治疗内镜前沿技术”进行授课及回答全国网友提问，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）记录下部分内容摘要分享如下：华人消化内镜论坛吴梓雷主任：今晚我们有幸请到了江苏省人民医院消化内镜中心范志宁主任、王翔主任，很感谢范主任，让我们梦想成真请到了国内外知名教授，热烈欢迎两位教授在百忙的工作中，不辞辛苦来给我们授课。下面把时间交给主持嘉宾王翔主任。主持嘉宾王翔主任：大家晚上好，今晚很荣幸来到这个平台与大家一起学习交流。感谢吴梓雷主任的邀请，华人消化论坛是一个很好的交流平台。以下是范志宁主任的简介：今晚范志宁主任给我们带来的是“治疗内镜前沿技术”。欢迎范主任。范志宁主任：各位在线的同道，大家晚上好，感谢感谢吴梓雷主任的邀请，今晚授课内容是“治疗内镜前沿技术”。希望通过交流能对大家的工作起到一定的帮助作用。

一、治疗内镜技术的发展趋势-由内而外，粘膜层-EMR，粘膜下层-ESD,固有肌层-POEM，全层-EFR。二、NOTES（经自然腔道内镜手术）。1、我院已完成8例经阴道宫外孕输卵管切除术（国内率先开展）。2、经肛门途径-结肠切除中的应

用。3、经食管途径-动物研究。4、内镜保胆术-经口内镜下胆囊引流：1）透壁途径，对于95%以上不适合手术的急性胆囊炎患者有效，但不适用于萎缩性胆囊炎或充盈性结石。2）经乳头途径：治疗急性胆囊炎的有效率高达90%，有利于经皮胆囊造口术引流管的拔除。5、内镜保胆术-超声内镜引导下经胃穿刺。三、EFR（内镜全层切除术）：1、适应证：起源于固有肌层凸向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的消

化道良性肿瘤及不发生淋巴结转移的间质瘤。2、相对适应症：1）EMR或ESD手术后复发，有瘢痕形成者。2）肿瘤位于粘膜肌层或肌层，粘膜下挖除苦恼者。四、STER（内镜经粘膜下层隧道肿瘤切除术）：1、适应症：起源于固有肌层的食管、胃SMT，直径小于3.5cm，一般贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧的SMT是最佳适应症；而胃底、胃体大弯侧以及胃窦小弯侧的SMT不宜采用STER的方法进行切除，建议采用ESE或EFR方法切除。2、胃肠镜检查发现SMT诊治流程：1）CT、EUS明确肿瘤起源于固有肌层，2）直径小于1cm，随访；食管及贲门直径大于5cm，基他部位直径大于3.5cm，其他治疗。3）食管及贲门直径1-5cm，其他部位（胃体及胃底近贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧、直肠）直径1-3.5cm，如无高危因素，适合STER。

五、POEM（经口内镜下肌切开术）-已广泛应用于贲门失驰缓症的临床治疗。

六、G-POEM，即将POEM术应用于胃，主要通过粘膜下隧道法来实现幽门肌的切开治疗胃流出道梗阻。1、适应症：1）胃轻瘫：糖尿病胃轻瘫、术后胃轻瘫、严重感染胃轻瘫、特发性胃轻瘫。2）肥厚性幽门狭窄：先天性婴幼儿幽门肥厚、原发性幽门狭窄。2、技术详解：1)胃窦粘膜层切开：胃镜前端附加透明帽，吸净胃内潴留液体和食物残渣。在幽门上方4-6cm处用含腚胭脂和肾上腺素的生理盐水行粘膜下注射，垂直切开粘膜层约1.5-2.0cm，显露粘膜下层。2)分离粘膜下层，建立粘膜下层“隧道”：用电刀沿胃窦粘膜下层自口侧向肛侧边粘膜下注射边分离，建立粘膜下“隧道”，延伸到超过幽门括约肌0.5-1cm左右。3）肌层切开：仔细辨别幽门括约肌后，在胃镜直视下用海博刀切断幽门肌及部分胃窦肌层，对于创面出血点随时电凝止血。4）金属夹夹闭粘膜层隧道开口：吸尽“隧道”内和胃内液体，冲洗创面，电凝出血点和小血管，检查“隧道”表面粘膜，确认无明显穿孔及活动性出血后从隧道内退出胃镜，多枚金属夹对缝夹闭“隧道入口”。3、实战经验：1）粘膜切开点的选择，胃窦大弯侧（镜子易控制，隧道易操作，但大弯侧胃网膜右动脉丰富）；胃窦后壁、胃窦前壁。2）重复注射生理盐水+靛胭脂或亚甲蓝，加强隆起及分离，辨别粘膜下层和肌层。3）仔细辨认增厚、略发白的幽门括约肌肌肉束。

七、多种技术的联合应用：腹腔镜、十二指肠镜以及胆道镜

在同一手术中同时或先后联合应用已得到了广泛的认同和

开展，目前已成为继发性胆总管结石治疗的标准手术方式，胃肠道的两镜联合已得到初步共识。1、腹腔镜胆囊切除+胆囊（总）管切开取石，研究证实，同一队段行胆总管取石与分阶段取石交果相似，但住院时间较短，患者更易接受。2、ERCP+腹腔镜胆囊切除：3、胸腔镜-内镜联合治疗食管巨大平滑肌瘤。4、腹腔镜-内镜联合治疗胃间质瘤。5、三镜联合在胆道疾病中的应用：1)ERCP置入鼻胆管引流减黄，解除症状，2）腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查切开取石术，3）术中胆镜取石，碎石等。6、腹腔镜+EUS+ERCP对于胰腺良性肿瘤的治疗有新的应用前景:1）EUS引导下使用标记物（美兰、墨汁等）定位肿瘤。2）腹腔镜经后腹膜路径挖除肿瘤。

八、内镜下抗反流技术：1、内镜下射频术：贲门、胃底肌肉多点（大于14个点）射频治疗，5W能量，肌层不可超过85℃，粘膜层不可超过50℃。2、经口胃底折叠术-MUSE 系统。3、经口胃底折叠术-GERDX系统。

九、内镜在特殊领域前沿技术：

1、经皮经支架下的内镜手术。

2、内镜下阑尾置管术，阑尾切除术：已做了数例阑尾脓肿内引流，效果非常好，刘教授首创技术可以肯定的，盲肠前、盲肠后位比较难操作。

3、内镜袖状胃成形减肥术：一定要缝合全层。

4、内镜下降糖

术：胃内放置球囊术：三个月后病人很难受。

5、内镜下治疗手汗症：十、互动环节：

主持嘉宾王翔主任点评：范主任非常全面和详尽地讲解了内镜前沿技术和发展方向，内容很多，很丰富，包括微创外科方面的一些进展。感谢范主任的精彩讲座，下面是互动解答时间。1、曹友红南京高淳医院：范教授，王主任，你们好，请问范教授，ERAT插管时，直接用造影导管插时有什么注意事项？阑尾脓肿时阑尾孔往往肿胀明显，如何在内镜下拔开挡住的皱襞，插至阑尾管腔中？范志宁主任答：阑尾插管治疗一定要用透明帽顶住皱壁，用刀插不一定行，可能用造影管才行，用泥秋导丝比较好，不要用黄斑马。王翔主任：要用超滑导丝，在透视下旋转导丝，进一点可以打造影。2、许利华苏州永鼎医院：非常感谢范主任，王主任的讲课，notes的术中，术后感染怎么控制？需要用什么抗菌素，谢谢。王翔主任答：要用三代头包预防感染。范志宁主任答：NOTES抗菌素很重要，要用得早才行。3、王旭杰问：ERAT 都是放支架吗？范志宁主任答：ERAT冲洗很重要，重视种植性阑尾炎，可以做个荷包。

4、网友问：POEM并发症？范志宁主任答：POEM常见气胸并发症，一旦发生，就放胸腔闭式引流管解决。

5、张新乌鲁木齐总医院消化科：胃间质瘤全层切除时，如何预防胃壁外血管出血？这种出血的风险大吗？范志宁主任答：内镜