中石油庆阳石化公司泄漏着火事故调查报告

中石油庆阳石化公司“7·26”泄漏着火事故快报
2015年7月26日7时01分左右，甘肃庆阳中石油庆阳石化公司第一联合运行部常压装置渣油/原油换热器发生泄漏着火事故，造成3人死亡、4人受伤。

图1 事故现场图片
图2 事故现场图片
一、事故企业及装置基本情况
庆阳石化位于甘肃省庆阳市，为中国石油天然气
股份公司直属的炼化企业，有常压蒸馏、催化裂化等
15套生产装置，原油一次加工能力300万吨/年。

发生
事故的常压装置6月27日开始检修，7月23日11时
开车，25日8时运行正常。

事故发生前，现场有徐州
市防腐工程总公司等8人正在进行施工作业。

二、事故简要经过
2015年7月26日6时38分，庆阳石化常压装置操作工巡检时发现渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵渗漏并伴有冒烟现象，庆阳石化检维修公司得知情况后，派当班3名陕西鑫宁实业有限公司保运人员赶赴现场查看并处理漏点，7时01分，在处理过程中，丝堵突然脱落，热油喷出着火，造成正在保温作业的3人死亡、2人受伤，另有2名保运人员受伤。

事故发生后，常压装置操作人员立即实施紧急停车，报警并启动应急预案，庆阳石化消防大队、庆阳市消防支队陆续赶赴现场灭火，8时50分，火势得到控制；11时55分，明火被彻底扑灭。

19时35分，庆阳市委办发布事故情况续报，事故现场施工人员共8人，其中1人正常，3人死亡，4人烫伤，(其中1人重伤、1人微重、2人轻伤)，正在医院接受治疗，生命体征正常。

图3庆阳石化常压装置三维图
图4 渣油/原油换热器E-117/D位置图
三、事故直接原因初步分析
经初步分析，事故直接原因可能是：渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵泄漏，高温渣油（约340-360℃）喷出，遇空气自燃着火。

事故具体原因正在调查中。

四、建议
此起事故非常典型，过去已发生多起类似事故。

各企业要认真吸取此次事故经验教训，采取必要措施，切实做好企业安全隐患自查自纠工作，防止类似事故再次发生。

1、加强泄漏检测。

对企业内涉及易燃、易爆、有毒危险物料的设备进行全面检测，重点检测法兰、丝堵等易泄漏部位，及早发现、及时修复。

2、加强设备完整性管理。

对企业内高温设备的垫片进行全面检查，确定垫片的使用温度，及时更换不耐高温的垫片，防止因垫片受热变形或氧化而导致泄漏。

3、加强开停工管理。

严格控制开停工升温、降温速度，禁止温度骤升骤降，防止因温差应力过大导致螺栓法兰连接密封失效。

（本材料由国家安全生产监督管理总局化学品登记中心参考部分网络媒体信息以及国家安全生产监督管理总局“甘肃庆阳中石油庆阳石化公司“7•26”泄漏着火事故”材料编写而成）
附件：类似案例
案例一、青海油田公司“1.1”压缩机三级换热器管束箱封头闪爆事故
（一）事故经过
2011年12月31日11时，冷湖油田管理处南八仙试采作业区2#压缩机三级排气压力升高至5.76MPa（报警高限值5.8MPa），同时出现三级换热器后管束箱封头渗漏现象。

作业区组织停机并拆下1只三级换热器后管束箱封头丝堵进行检查，发现存在冰堵现象，拆除其余丝堵进行解堵作业，至2012年1月1日16时20分左右完成。

进行空气置换并经启动前检查后，进行闭路小循环。

第一次启机，因注油器断流（润滑油中断）自动停机。

经排除障碍，再次启动压缩机进行闭路小循环。

压缩机在保持少量进气的情况下运行约8分钟后，2#压缩机主要运行参数出现异常，张某检查发现换热器百叶窗未完全打开，进行相应的处理后返回压缩机房。

16时45分，张某在机房内听到爆炸声，立即按下了紧急停车按钮后迅速跑到现场，发现陈某死亡。

（二）事故原因分析
事故直接原因：
作业区在检修压缩机换热器的过程中，空气进入系统，在进行空气置换作业过程中，使用天然气为置换介质，切未能将空气置换干净，造成空气滞留在系统内部。

压缩机启动闭路小循环，天然气进入压缩机系统与滞留在系统内
的空气混合，形成爆炸性混合气体。

爆炸性混合气体在压缩机系统内循环至三级换热器后管束箱，由于流速发生变化产生静电，导致闪爆。

事故间接原因：
1、压缩机系统内空气不能置换干净及形成可燃气体原因。

在解堵作业过程中，空气进入三级换热器进排气管线、循环管线以及一级洗涤罐及缓冲罐内。

当操作工在完成丝堵紧固任务后，打开进料气阀门，首先通过环路管线将三级换热器进排出管线、管束箱空气经卸载阀排出，但仍用部分空气被顶至三级排出管线。

2、压缩机系统设计存在缺陷。

工艺系统设计存在缺陷：压缩机系统流程中缺少惰性气体置换注入口，无法进行置换操作。

换热器缺少温度调节手段：换热器二级、三级换热管束共用一套百叶窗，无法单独进行温度调节。

3、换热器设计存在缺陷。

压缩机在冬季运行情况下，换热器管束易产生冰堵现象。

4、操作人员缺乏压缩机系统空气置换操作经验。

该压缩机组自2010年6月投产运行至今，操作人员只进行过机组切换操作，空气置换作业是首次进行，缺乏禁言。

同时，压缩机制造厂家在投产试车时使用天然气置换，受此影响作业区没有意识到天然气置换存在的风险，未能掌握操作要点，作业区在引进压缩机系统后，没有及时发现空气置换流程中存在的缺陷以及运行过程中的冰堵现象。

（三）预防措施
1、制作完善压缩机系统冬季生产运行方案，解决和减少压缩机换热器冰堵现象。

2、完善压缩机工艺流程。

3、完善工艺管理制度。

4、对压缩机系统进行系统检查。

案例二、三常P-11/2泵体丝堵泄漏着火事故
（一）事故经过
2004年12月10日，北维修车间对三常P-11/2进行了维修，16时30分交三常车间，三常车间当班岗位人员随即将P-11/2开起来试运行，司泵员、班长在泵运行后，没有发现异常，巡检时也没有发现问题。

19时30分车间值班人员（设备员）特意对此泵进行了检查，没有发现异常问题；21时，班长边××巡检至此也没有发现问题；21时7分，当边××巡检完返回操作室门口时，看到轻油泵区有火光；他立即带领两名职工拿起消防器材跑到现场查看情况，发现是P-11/2泄漏着火。

P-11/2为常三中机泵，介质为330℃重柴油，重柴油自泄漏点呲出后自燃着火。

因泄漏处火较势大，人员无法靠近处理，他们一面采取用消防器材灭火、切断上下游阀门等措施，一面报火警，并通知正在准备给压缩机送电的电工，从配电室给P-11/2停电。

5分钟后消防队赶到现场，迅速将火扑灭。

（二）事故原因分析
经现场确认，泄漏处为P-11/2泵体丝堵。

打开泵体丝堵，发现丝堵内密封面没有垫片，只有一点焦状物质。

经调查，丝堵内密封面垫片采用了不耐高温的聚四氟垫片，由于机泵运行4小时30分后，泵体温度已达到300度以上，使聚四氟垫片在高温下变软失去强度，造成高温重柴油瞬时呲开垫片，遇到空气立即自燃着火。

这是造成事故发生的直接原因。

（三）事故教训及防范措施
1、钳工在维修高温泵时，对高温机泵的丝堵垫片应采用耐高温的金属垫片，杜绝使用不耐高温的垫片。

2、对全厂各生产装臵的高温泵泵体和大盖丝堵情况，进行一次检查，对不符合条件的垫片予以更换。

高温泵泵体和大盖丝堵，能焊死的建议焊死。

案例三、中国石化沧州分公司聚丙烯车间“6.12”闪爆事故
（一）事故经过
2012年6月12日，中国石化沧州分公司聚丙烯车间发生闪爆事故。

（二）事故原因分析
此次事故是由于加料过程中“丝堵”松动脱落，致聚合催化剂泄露，遇空气后发生闪爆。

“丝堵”是一种用来堵管道或者暖气片堵头的零件。

据了解，爆炸致使一名车间工人受伤，目前伤者正在沧州当地医院接受救治。

案例四、呼和浩特石化公司“1.7”火灾事故
（一）事故经过
2008年1月7日呼和浩特石化公司常减压装置在检维修常减压顶空气冷却器漏油管束过程中发生一起火灾事故，造成1人死亡，1人重伤。

（二）事故原因分析
事故直接原因是拆卸空冷器丝堵造成汽油泄漏，喷溅至二层平台后又流到一层的减压塔底渣油换热器上，此时恰好该换热器封头渗漏渣油并引燃，二者相遇达到爆炸极限闪爆引发油品泄漏。