暴发调查

（二）收集发病和暴露信息
• 1. 与有关部门联系以取得支持和合作。 2. 再次核实诊断或诊断不明的问题，这需要 访视病例，向有关专家咨询，明确病例的 临床特征，收集和处理诊断标本，以及了 解当地同时有哪些疾病发生（判定有否误 诊）等。
3. 确认流行是否发生，需要排除以下假象： • 人口增加引起病例数增加，但发病率（侵袭率）并未增加；
而对于进食伽师瓜、螺蛳与甲肝的病例对照 研究未发现关联。
• 五、 提出和采取控制措施 • 1. 根据调查结论提出相应控制措施，并可 对早期的应急措施做调整或补充。 • 采取控制措施并评价其效果 • 日发病率下降作为爆发得到逐步控制的指标。 • 但要注意发病率的自然下降，包括流行高峰后 下降，感染来源自然消除（如污染食品销售完 毕），大部分易感者已经发病或感染，或者大 量隐性感染获得了免疫力等。 • 在爆发调查后期的控制措施，
已知病例数，以估计问题的严重程度， 病例在人群组、地 点和发作时间上的分布，初步估计发病率， 疾病在当地的 趋势，相似的事件有否在过去发生，相似的疾病有否在邻近 区域出现过；
3. 确定当地可获得的有助于调查的资源，包 括人员、现场和实验室设备、办公空间和 车辆等； 4. 确定当地需要哪些帮助，准备调查表和物 资设备等。
误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、漏报减少、老病例误做 新病例等，使得报告病例数增加； 常年水平的季节波动，可以同往年相同季节的发病率比较， 简单的不同时间的病例数比较，而不是基于人群的发病率比较； • 特别调查和减少漏报的努力，将可能使发病率高于通常报告发 病率，导致所谓的“虚构流行”（manufactured epidemic）
（3）分析流行病学方法
1.病例对照研究 流行或爆发中的发病 样本为病例组，未发病样本为对照组， 比较两组可能的暴露因素的差异，推断 传染源或传播途径。 • 2.队列研究 以可能的暴露因素回顾性 分组（历史队列），比较两组目前新发 病的情况，确证可能的危险因素。
（4）干预流行病学
• 在多数情况下，首先根据经验采取常规 初步措施，然后在爆发调查过程中不断 修正。爆发调查中的干预主要是实用性 的，因为情况紧急，以及由于伦理的原 因也不太可能设对照，所以研究性往往 不强。
疾病爆发调查
疾病爆发调查
• 疾病爆发(disease outbreak)是指在局限的 区域范围和短时间内突然发生许多同类 病例的现象。 • 疾病爆发调查就是要了解爆发情况，查 明爆发原因，以及提出和采取干预对策。
一、疾病爆发和流行类型 疾病爆发和流行类型
• 同源流行 • 同源或共同来源流行（common source epidemic）是指易感人群同时或先后暴 露于同一感染来源所引起的流行。流行 中受染者一般不再传播给其他易感者。
甲肝与进食毛蚶的病例对照研究
食毛蚶 甲肝病例 对照 83 404 487
未食毛蚶 8 460 468
合计 91 864 955
OR=11.81
进食毛蚶量与甲肝发病的回顾队列研究
进食毛蚶量 （只） 0 1-9 10-29 ≥30
发病率（%） 0.64 6.00 16.67 24.49
RR 1.00 9.38 26.05 38.27
• Snow对伦敦宽街霍乱流行的某病家进行 深入调查，发现井水被厕所的渗漏所污 染。
社会学上的个案研究
• 通过个案来了解整类个体的情况。个案可以 是个人、家庭、社会群体或小社区。 • 从个案的详细描述和分析中，发现重要的变 量以及提供有用的概念，以帮助形成假设。 • 主要优点：对研究对象可做深入的定性（质 的）研究，彻底把握研究对象的全貌；主要 缺点：个案研究资料可能缺乏代表性，难以 推论到有关总体。
2、爆发调查的特点
• ①调查开始时没有关于致病因素或传播 方式的明确假设； • ②调查开始时首先要保护人群的健康； • ③一旦掌握了足够的资料就应采取防治 措施，而不必等待问题完全阐明。
3、流行病学方法的应用
• （1） 个案调查方法 • 1.概述 • 个案研究或调查（case study）是从整体 case study 上对一个研究对象（个案）进行详细考 察的方法。
• 5） 讨论 可能的病因学；传染源或 传播因素、污染来源，控制措施的效果； 结论与建议等。 • 6） 小结 有时可作为摘要放在报告 前面。致谢 尤其是要感谢调查中给予支 持和合作的单位与个人。
七、传染病的流行特征
• 传染病在人群中发生、传播和终止的过 程。构成流行过程必须具备三个基本环 节，即传染源、传播途径和易感人群。 • 传染病的流行过程始终受到自然因素和 社会因素的影响，并且随着自然条件和 社会条件的变化，流行过程表现出不同 的强度和性质。
六、总结与报告
1. 总结报告的意义 总结经验教训，以为 防止今后类似事件的发生。以技术报告 形式发表可为专业人员提供参考，以工 作报告形式提交可为政府或卫生部门提 供决策依据。
2. 总结报告（技术性）的格式： • 1）报告题目、作者及其所属单位。 • 2）当地背景（社会经济、历史文化和自然地 理等）以及流行情况（问题）简介。 • 3） 调查方法、对象和其他资料来源。 • 4） 调查结果 临床诊断依据的结果（症状 学、实验室检查等）；发病分布的描述，流 行曲线和暴露日期的推算，传染源或传播因 素的证据；控制措施及其效果；流行的病因 假设的验证分析等。
• 例如某地甲肝爆发流行出现三个流行高峰， 由此分别前推一个月（潜伏期），正好是三 次大量供应毛蚶的日期。 • 漏报、未识别和未报告病例可能歪曲流行曲 线的真实情况。流行曲线的下降意味着感染 来源的移走、易感者的减少或采取了控制措 施等。流行曲线的延续可能表明对起始感染 来源或携带者的持续暴露。
• 病例的时间与地点分布的结合 在病例 标点地图上，将不同时段发病的病例用 不同的颜色表示，可很好地呈现病例在 空间上扩散的时间关系。 分析病例的暴露来源 一般在病例发病日前的最长与最短潜伏 期之间（以常见潜伏期为重点期间）， 去寻找曾接触的可能传染源。
（三）初步分析资料并提出假设
• 1. 分析病例的宿主特征 。 • 2. 分析病例与非病例的分布。
调查表
• 应包括如下信息： • ①个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住 址、居住年限和职业等； • ②临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日 期，诊断依据（疾病症状和体征，实验室检 查结果），疾病目前结局； • ③流行病学资料：既往史、接种史、接触史、 可能暴露的日期、可能的传染源或传播途径 等； • ④处理措施：临床治疗情况，预防处理情况 等。
爆发调查的个案调查
这里的个案调查针对传染病又称个案疫源地调 查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和 周围环境进行现场调查和有关处理措施，查 明病例发生的原因和疫源地的情况，以便预 防续发病例和控制疫情。 调查步骤包括核实诊断、进行必要的卫生处理， 追查传染源或传播途径，确定向外传播的条 件和范围，采集和送检有关的标本，以及分 析资点源流行（point source epidemic）
• 易感人群在一个 相同的短时间内 暴露于共同的传 播因素而引起的 流行。
2.重复暴露同源流行
• 易感人群在一定 期间内重复（多 次）暴露于共同 的传播因素而引 起的流行，流行 曲线呈多峰或不 规则型。
3、蔓延流行
5、混合型流行
• 混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和 蔓延流行的结合。 • 点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现 为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长 尾（蔓延流行）。 • 例:水型伤寒爆发（点源流行）后，常常继续 发生日常生活间接接触传播，使得发病数下 降缓慢，流行持续较长，后一部分形成流行 曲线的“尾巴”。
• 是指通过宿主 间传播或人传 人所引起的流 行。
蔓延流行 • 宿主（人或动物）间的传播可以是直接接触 传播（性接触），也可以是间接传播（经空 气、生活用品接触或媒介昆虫叮咬等）。 • 蔓延流行从起始传染源到新的感染者，再连 续传播给其他易感者，呈连锁式反应。 • 人群免疫性产生群体免疫屏障，可降低易感 者与感染者的接触机会。 • 蔓延流行中有时病例可以分批（“代”）地 出现。潜伏期变异较大时，则“代”的区分 不明显。
四、爆发调查的步骤
• • • • • 爆发调查的基本思路是： ①核实诊断或问题并确立流行存在， ②描述流行的分布特征， ③形成并检验有关流行因素的假设， ④获得结论并采取进一步的控制措施。 下面对爆发调查的工作步骤做阐述。
（一） 调查前获取初步信息
在开始现场调查前期望得到的信息。 1. 可能的诊断，包括可以证实诊断的症状 学和实验室资料； 2. 流行的确已经发生：
（2）描述流行病学方法
• 包括横断面调查（患病率或感染率）以及回 顾或前瞻性纵向调查（发病率或感染发生 率）。描述流行或爆发的特征： • ①人群组特征（年龄、性别或职业等）； • ②时间特征（绘出流行曲线或直方图）； • ③地区特征即根据居住地或工作地点（与暴 露有关）绘出病例标点地图（spot map）或发 病或感染密度图（直接表示发病率）。
• 流行曲线的解释 急剧升高的流行曲线常常意 味着单次暴露，因为多数人集中发病，往前 推一个潜伏期，暴露时间也较集中。但是， 由于暴露（感染）剂量和个体防御机制的差 异，集中（单次）暴露的不同个体可能有变 异较大的潜伏期，这就造成流行曲线不那么 陡峭。如果流行曲线有几个波峰，表明同源 流行可能有几次暴露，蔓延流行病例成批 （分代）出现，甚或有几个致病因子等。
• 建立流行的病因假设 根据病例关于可 能暴露的特征或经历，结合社区环境调 查等，就可以得出流行的初步病因假设。 这里病因假设的内容包括致病因子和具 体的传播途径等。如果疾病诊断明确， 一般致病因子就确定了，病因假设则主 要是针对具体的传播途径等。
确证假设
• 1. 进一步收集资料 如查明未曾发现 的病例：轻型病例、漏报病例和接触者 等；以及更详尽的实验室检验等。 • 2. 用病例对照研究和回顾性队列研 究分析资料，做出结论。
二、
爆发调查应用的方法
• 传染病爆发（流行）的调查，是流行病 学工作者富于挑战的经历。 •
1、多学科方法
• 流行病学的爆发调查 • 流行病学工作者的责任就是知晓哪些学科领域 对于完成特定疾病的爆发调查是必要的，以便 将这些多学科领域的人员组成爆发调查的团队。 对于完成现代社会中复杂健康问题的深入调查。 • 现场流行病学面临问题的特点是：问题具有突 发性，必须立即做出反应，调查者必须亲赴现 场，以及必须及时采取控制措施而影响调查深 度
• 例如，某流行性脑脊髓膜炎病例于2月20日发 病，该病潜伏期2-10天，因此需要调查2月1018日期间该病例与可能传染源的接触情况。 由于该病常见潜伏期为3-4天，所以调查2月 16-17日为调查重点时期。 • 对于人或动物传染源，还需要警惕传染源可 能没有发病。如果传播涉及生物媒介，还要 调查潜伏期内生物媒介的孳生情况。
• 潜伏期短且容易传播的疾病，蔓延流行的曲 线可以呈单峰，与点源流行的曲线很相似。。 • 潜伏期较长的疾病，其蔓延流行过程发展较 缓慢，流行曲线较平缓（逐渐上升和缓慢下 降），发生病例数较少。 • 对于隐性感染比例较高的疾病（如脊髓灰质 炎），流行曲线仅反映临床病例，所以实际 感染的蔓延传播情形比流行曲线所反映的程 度要严重得多。
• 调查环境、相关事件和可疑标本等，获 得有关暴露因素的资料。 • 分析病例的时间分布，绘出流行曲线。 病例情况经历的时间 其序列是：暴露 潜伏期、发病、诊断、痊愈或死亡 。
• 暴露或感染（侵入）时间通常不知道，这可 以通过推算得到，如前述点源流行的暴露日 期推算。发病日期是最常用到的时间数据， 但在早期阶段不容易识别，以及同时暴露的 易感者由于潜伏期变异较大，所以发病日期 变化很大。 • 确定的体征和症状作为发病的基本标准，则 该标准可作为发病的时间标志。诊断和报告 日期受到的人为影响因素较多，住院、痊愈 和死亡日期受到的局限更大，同暴露日期关 系不大。